刘玉丽 李志功
郑州人民医院整形外科，河南郑州 450003
[摘要] 目的 探讨先天性短鼻畸形的治疗原则、方法、材料选择和常见并发症的预防。方法 行鼻翼软骨缝合技术者208例，鼻小柱支撑移植192例，帽子状鼻尖移植者168例，鼻尖盾形移植32例，隆鼻根及鼻背200例，鼻中隔延伸移植者187例，耳廓复合组织移植16例。结果 除3例患者仍嫌长度不足，2例出现鼻孔不对称，鼻小柱歪斜，1例鼻尖突出度不足，1例感染，取出移植物后6月，再次手术纠正外，其余病人对手术效果满意。结论 合理使用软骨移植技术和缝合技术，根据解剖病因采取相应措施，才能获得良好的手术效果。
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关键词 ] 短鼻鼻小柱支撑移植；鼻中隔延伸移植；鼻尖帽子移植
[中图分类号] R765.9;R622 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（c）-0158-02
所谓“短鼻畸形”，是指鼻根到鼻尖的长度小于正常标准: 1.5×RT＜面部长度/3，多数并存鼻根点下移，鼻尖的过度头侧旋转（鼻唇角＞105°）及鼻孔外露，俗称“朝天鼻”。该畸形严重影响容貌美，需手术治疗[1]。由于种族原因，短鼻畸形在东方人中较为常见。短鼻畸形存在皮肤、支撑结构和粘膜等多种组织，多个层次的组织短缺，其纠正相对较为困难。既往有人试图通过植入“L”型硅胶支架来纠正，但术后易出现诸如假体外露，鼻尖部皮肤坏死等多种并发症；经改进的隆鼻术[4-6]结合鼻尖部软骨或ePTFE或自（异）体真皮植入技术虽然在一定程度上减少了并发症的出现，但效果仍不能完全令人满意[2]。我们通过开放鼻整形入路，将鼻中隔操作技术、鼻尖成形术和软骨移植技术组合，获得了较好的手术效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对2011年l月—2013年10月我院诊治的208例患者相关资料进行分析，本次调研中，男32例，女176例；年龄19~55岁，平均（37.8±1.5）岁；患者均无鼻整形手术史；患者中，200例合并有鼻根及鼻背低平，占96.15%；31例合并有鼻基底宽大，占14.9%；32例合并有鼻孔朝天，占15.38%；43例合并有鼻翼肥厚/下垂，占20.67%；46例合并有鼻小柱退缩，占22.12%；63例合并有鼻尖肥大，占30.29%；52例合并有鼻背宽阔，占25%；11例合并有歪鼻畸形，占5.29%，具体见表1。
1.2 方法
所有病人均采用局部浸润（2%利多卡因+0.375%布比卡因+适量肾上腺素）联合麻醉性监护技术（MAC）。采用开放式鼻整形入路，即横过鼻小柱的Goodman’s切口、鼻小柱侧缘切口、鼻翼软骨下缘切口相连[3]。
切口切开后，在软骨膜上-骨膜下层次进行充分分离，形成较为宽大的腔隙。显露鼻中隔软骨及侧鼻软骨，在鼻中隔前角处用D形刀切开鼻中隔粘软骨膜，剥离粘软骨膜与软骨之间的粘连，切取部分鼻中隔软骨备用（注意在前方及下方至少要留1.5 cm宽的软骨，防止术后的鼻塌陷）。必要时，在耳前或耳后切开皮肤，皮下分离，切取耳甲腔软骨。切除/不切除鼻翼软骨外侧脚的头侧部分（视鼻翼软骨具体情况而定）。利用切取的软骨行鼻中隔延伸移植，并用5-0的PDS线缝和固定；将一片鼻中隔软骨插入两个鼻翼软骨内侧脚之间，形成鼻小柱支撑移植物，在鼻中隔延伸移植与鼻小柱支撑移植物之间用5-0的PDS线缝合固定缝合，以形成稳定的鼻支撑结构的延长。当需延长的程度不大时，亦可在鼻中隔前角两侧行耳复合组织移植。如果需延长较多时，鼻中隔软骨和耳软骨的量可能不足，须向病人说明可能需要使用自体肋软骨或异体软骨。行鼻翼软骨的贯穿穹隆缝合，抬高鼻尖。如长度仍有不足，可采用耳甲腔软骨雕刻成盾牌样或帽子样，缝合固定于鼻尖下小叶的位置，一方面可以抬高鼻尖，另一方面可进一步向下延长。根据病人鼻背及鼻根部情况雕刻ePTFE假体。如鼻背过宽，此时可行鼻骨的截骨整形（注意：截骨后需压迫止血约5 min左右）。利用Jung’s假体植入钳将假体放置到实现分离好的腔隙。观察有无鼻粘膜的短缺。如有鼻粘膜短缺，在耳甲艇，对耳屏处设计约0.8~1.0cm×0.3~0.5cm大小的梭形复合组织（带耳前皮肤和软骨）两块，切取后供区拉拢缝合，并前后各加一棉花卷进行加压，防止术后血肿的出现。将复合组织移植于鼻翼软骨下缘切口处，软骨与鼻翼软骨下缘缝合（5-0的PDS线），皮肤与鼻前庭粘膜缝合（5-0快速可吸收薇乔线），延长粘膜并提供一定的支撑。鼻小柱处切口用6-0尼龙线缝合，鼻腔内切口用5-0快速可吸收薇乔线缝合。如有鼻翼基底宽大或者鼻翼肥厚下垂，则需行切除术。鼻腔内凡士林纱布填塞，鼻背先用纸胶布固定，再用铝制或印模胶夹板固定。术后第2天换药，去除鼻内填塞，5 d拆除鼻小柱及外耳处缝线[4]。
1.3 统计学处理方法
实验中，对患者治疗时的数据进行搜集，利用spss 16软件进行分析，对计数资料进行检验，计量数据采用（x±s）表示。
2 结果
2.1患者手术方法统计
208例病人中，行鼻翼软骨缝合技术者208例，鼻小柱支撑移植192例，帽子状鼻尖移植者168例，鼻尖盾形移植32例，隆鼻根及鼻背200例，鼻中隔延伸移植者187例，耳廓复合组织移植16例；鼻翼基底切除47例，其中有40例进行了“8”字缝合，52例患者进行了鼻骨的截骨整形，11例鼻中隔整形。术后3例患者仍嫌长度不足，经再次手术进一步延长；2例出现鼻孔不对称，鼻小柱歪斜，经再次手术得以校正；1例感染，取出移植物后6月，再次手术纠正。1例鼻尖突出度不足，再次手术植入真皮移植物后改善，并发症出现率为3.37%。余经3月~1.5年随访，效果稳定，病人满意，手术方法统计见表2。
2.2 典型病例
病例一，女性，21岁，因“鼻根部过低，鼻长度不够”就诊，经术前分析，患者鼻根点位于两侧内眦连线上，鼻额角过小，鼻尖向头侧旋转，鼻孔外露明显，鼻唇角较大。手术方法选择：ePTFE隆高鼻根及鼻背，上移鼻根点，双侧鼻中隔移植物延长（自体鼻中隔软骨），鼻小柱支撑移植维持鼻尖高度，后又加用帽子移植两片（耳软骨），下推鼻尖。术后6个月时随访，患者对效果满意，具体见图1,2,3。
病例二，女性，19岁，因“朝天鼻畸形”就诊，经术前分析，患者鼻根点位于两侧内眦连线上，鼻额角过小，鼻尖向头侧旋转，鼻孔外露明显，鼻唇角较大，鼻背过宽，鼻翼肥大合并下垂。手术方法选择：截骨整形，缩窄鼻背，ePTFE隆高鼻根及鼻背，上移鼻根点，双侧鼻中隔移植物延长（自体鼻中隔软骨+异体软骨），鼻小柱支撑移植维持鼻尖高度，后又加用盾牌移植两片（耳软骨），下推鼻尖，鼻翼基底切除加用8字缝合。术后9个月时随访，鼻延长效果良好，仍有中度的鼻小柱的退缩，但患者对效果满意，不要求手术治疗。
3 讨论
短鼻畸形在东方人中较为常见，其纠正是较为困难并带有迷惑性的。短鼻畸形的解剖成因有如下几点：①鼻骨发育不良；②鼻中隔软骨过短；尤其鼻中隔前角的上移，侧鼻软骨发育不良；③外鼻皮肤和鼻粘膜的短缺，尤其在鼻正中线和软三角区处；④鼻翼软骨的上移。因为鼻子的长度是指鼻尖到鼻根的距离，所以，上移鼻根和下移鼻尖都能使鼻长度延长[5]。
如何处理鼻翼软骨与移植软骨之间的关系，是形成稳定支撑的关键。我们利用鼻中隔软骨进行鼻小柱支撑移植，将鼻翼软骨与其用5~0的PDS线缝合，来稳定鼻翼软骨的内侧脚，形成坚强的鼻小柱支撑；鼻中隔的延伸移植来延长鼻的长度，并将其与鼻小柱支撑移植物缝合，形成坚固的“L”型支架；并利用耳甲腔软骨雕刻成盾牌或伞状进一步进行鼻尖的塑形和延长；有时还将鼻翼软骨的外侧脚进行缝合，调整鼻尖上区的形态[7]。
在一些鼻背宽度过大的病人中，单纯植入ePTFE可能出现“阶梯样”外观，此时需行鼻骨的截骨整形，调整使鼻子外形呈“三角锥样”。经过这些操作，基本可获得满意的支撑结构，满足对皮肤和软组织扩张的需要[8]。
皮肤及粘膜可被扩张量的估计对于手术设计、效果也极为重要。皮肤及粘膜有较大的弹性，通过进行广泛的皮下组织剥离和组织动员，再加上稳定的支撑结构的扩张，多数能够满足手术的需要。注意术中最为有效的剥离包括鼻翼软骨外侧脚与侧鼻软骨之间的软组织分离，鼻中隔膜部的分离，籽骨复合体处的分离等[9]。但组织可扩张的量终究有限，有时还需行多次手术延长才能达到最终效果，并且手术延长能够降低患者手术过程中的并发症等，避免了对周围其他组织的损伤，适合基层医院推广使用。
总而言之，短鼻畸形是东方人中常见并且较为困难的手术，只有通过详尽而精确的诊断，制定好周密的手术计划，在手术中根据情况合理应用缝合和软骨移植技术，不断的调整-诊断-调整，才能获得良好的长期效果。短鼻延长的效果出现最早也是在术后1个月时，这点须向患者解释清楚。
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（收稿日期：2014-06-24）
