晋明亮1 程 桥2
1.太原市中心医院麻醉科，山西太原 030001;2.山西医科大学第一附属医院麻醉科，山西太原 030001
[摘要] 目的 探讨2型糖尿病(T2DM)患者非心脏全麻手术后认知功能障碍发生的影响因素。方法 选择行非心脏手术的T2DM患者102例，并以术后认知功能障碍(POCD)发生与否分为T2DM 并发POCD组与T2DM无并发POCD组。以同期无T2DM并行非心脏手术患者60例作为对照组。记录患者一般临床资料、评估POCD发生情况。检测血清白细胞介素-6(IL-6)、氨基末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)及S-100水平。分析受试者认知功能改变的影响因素。结果 T2DM组POCD发生率显著高于对照组(P<0.01)。患者血清IL-6水平，在T2DM无POCD组显著高于对照组(P<0.01)，在T2DM 并发POCD组显著高于对照组与T2DM无并发POCD组(均为P<0.01)。血清NT-proBNP与S-100水平，在T2DM无POCD组显著高于对照组（P<0.05)，而在T2DM 并发POCD组显著高于对照组与T2DM无POCD组(均为P<0.01)。Spearman相关分析发现，患者的MMSE评分与糖尿病病程、HbA1c、LDL-C、hs-CRP、IL-6、NT-proBNP及S-100水平呈负相关(P<0.05或P<0.01)，与受教育程度呈正相关(P=0.039)。结论 糖尿病相关危险因子、炎症状态均可能对POCD的发生起促进作用。血清IL-6、NT-proBNP及S-100水平升高是T2DM患者POCD发生的重要危险因素。
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关键词 ] 2型糖尿病；全麻；认知功能障碍
[中图分类号] R587.1[文献标识码] A[文章编号] 1672-5654（2014）05（c）-0096-02
《中国心血管病报告2012》显示我国目前有糖尿病9240万，患者年龄≥20岁的成人糖尿病患病率为 9.7%，且患病率随着年龄增长和体重增加而升高[1]。糖尿病是一种全身性疾病，最近的研究证据表明糖尿病有加速认知功能下降的风险[2]。术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction, POCD)是全麻后常见的神经系统并发症。POCD的发生可导致功能恢复延迟、住院时间延长, 并对患者出院后的日常生活和工作产生不良影响。目前尚无关于在临床上对2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)患者行非心脏手术时全麻后POCD的研究。
1 资料与方法
1.1一般资料
研究对象选自2012年1月—2013年12月在太原市中心医院住院行非心脏手术的T2DM患者102例，以同期无糖尿病并行非心脏手术患者60例作为对照组。所有患者经知情同意告知，愿意配合本研究，接受问卷调查，认知功能测评以及相应的实验室检查。入选标准：①:年龄40~65岁。②T2DM的诊断标准所有入选病人均符合1990年WHO糖尿病诊断标准[3]。③麻醉方式均为静脉复合全身麻醉。④行非心脏手术。排除标准：①无其它内分泌系统疾病病史。②无脑血管疾病史。③无精神障碍家族史。④无可引起认知功能改变的疾病及病史。⑤无临床诊断心血管疾病。⑥无肝功能异常。⑦无肾功能异常。⑧手术前存在认知功能障碍者。患者入院时肘静脉取血2 mL，选EDTA作为抗凝剂，混合15 min，4 ℃离心( 3000 r/min,10 min)分离血清，置- 80℃冰箱保存。记录患者性别、年龄、受教育程度、身高、体重、各项生化指标，空腹胰岛素，C肽，糖化血红蛋白，糖尿病病程等。
1.2 认知功能评价
采用简易智力状态评分(Mini-Mental State Examination, MMSE)[2]评估POCD的发生情况。测定患者麻醉前及术后6 h MMSE评分，评分相对于麻醉前下降≥2分或术后6 h MMSE评分低于24分的患者认为发生POCD。
1.3血清白细胞介素-6(Interlukin-6, IL-6)、氨基末端B型利钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)及S-100的测定
术后6 h采集受试者静脉血2 mL，分离血清后冻存于-80℃待测。采用酶联免疫吸附测定(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)试剂盒 (eBiosource 公司)检测IL-6、NT-proBNP和S-100水平。
1.4统计方法
实验数据以均数±标准差表示。采用spss 14.0软件，组间比较使用t检验，计数资料比较采用卡方检验。认知功能影响因素采用Spearman相关分析。P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1患者一般临床资料比较
T2DM组和对照组在性别、年龄、受教育程度、体重指数方面比较，差异无统计学意义，性别在对照组为男性34例（57%）与T2DM无合并POCD组52例（62%）、T2DM合并POCD组11例（61%）比较无统计学差异，T2DM组有18人发生了认知功能障碍，发生率17.6%。对照组有2人发生认知功能障碍，发生率3.3%，明显低于T2DM组，两者比较有统计学差异(P<0.01)。T2DM组根据有无认知功能障碍分为POCD组和无POCD组，两者比较在年龄、性别、病程、体重指数、方面、是否胰岛素治疗、血清HDL-C、肌酐方面无明显差异。，两组在胰岛素治疗方面POCD组（8/18）与无POCD组（38/84）比较无统计学差异。与无POCD组比较，POCD组受教育程度降低，HbAlc、甘油三酯、LDL-C、hs-CRP方面明显增高。。具体见表1。
表1患者一般临床特征（x±s）
2.2各组患者MMSE评分与血清IL-6、NT-proBNP及S-100含量的比较
术前MMSE评分在T2DM POCD组显著低于对照组与T2DM无POCD组(均为P<0.01)。术后6h MMSE评分及手术前后MMSE分差在T2DM无POCD组显著低于对照组(均为P<0.01)，而在T2DM POCD组显著低于对照组与T2DM无POCD组(均为P<0.01)。患者血清IL-6水平在T2DM无POCD组显著高于对照组(P<0.01)，而在T2DM POCD组显著高于对照组与T2DM无POCD组(均为P<0.01)。血清NT-proBNP与S-100水平在T2DM无POCD组显著高于对照组(均为P<0.05)，而在糖尿病POCD组显著高于对照组与T2DM无POCD组(均为P<0.01)。详见表2。
2.3认知功能影响因素与MMSE评分相关分析
Spearman相关分析发现，患者的MMSE评分与糖尿病病程、HbA1c、LDL-C、hs-CRP、IL-6、NT-proBNP及S-100水平呈负相关(P<0.05或P<0.01)，与受教育程度呈正相关(P=0.039)。具体见表3。
3 讨论
近年来，随着饮食习惯和生活方式的巨大改变，T2DM的患病率明显增加，目前的研究显示T2DM作为一种独立的危险因素，能够导致认知功能障碍[4]。POCD是麻醉后的不良反应，POCD的发生可对患者有不良影响。在临床上观察T2DM患者行非心脏手术时全麻后POCD的发生情况以及影响因素有重要临床意义。本研究发现，T2DM患者POCD的发生率明显增高，与患者的受教育程度、血脂代谢情况、血糖控制水平、炎症反应有关。
MMSE评分是重要的认知缺损筛选工具，可靠性较高且操作简易。可较准确反映受试者意识、记忆力、计算力、定向力和理解力等功能状态。总分在0~30分范围内，分值越低表明认知障碍越严重。本研究发现，T2DM POCD组患者在术前MMSE评分即低于对照组与T2DM无POCD组。而T2DM无POCD组尽管在术前与对照组相比MMSE评分无统计学差异，但术后6h显著低于手术对照组。以上结果表明，糖尿病本身即可对认知功能产生不良影响，手术过程则进一步加重了认知功能障碍。
单核-巨噬细胞分泌的炎症因子IL-6参与机体的多种病理生理过程[5]。在糖尿病早期IL-6等细胞因子即有一定程度的增高。轻度全身性炎症反应是糖尿病发生发展的刺激因素。本研究发现IL-6水平在三组患者中逐渐增高，提示炎症过程参与了认知功能障碍的发生发展。NT-proBNP是proBNP裂解成BNP后残余的氨基端片段，其半衰期更长，常用于反映体内BNP的代谢水平[6]。研究表明，NT-proBNP是早期反映心功能的独立指标，其值随着NYHA心功能分级增加而增高，是诊断心力衰竭的最佳心肌标志物[7]。本研究发现NT-proBNP水平随着认知障碍的加重而增高，提示糖尿病POCD组患者在接受非心脏手术后更容易发生心血管系统并发症。S-100蛋白主要存在于中枢神经系统的星形胶质细胞中。血脑屏障受损后其血清水平增高，可反映脑损伤严重程度[8]。本研究发现各组中血清S-100水平随认知障碍加重而增加。
Spearman相关分析发现，患者的MMSE评分与糖尿病病程、HbA1c、LDL-C、hs-CRP、IL-6、NT-proBNP及S-100水平呈负相关(P<0.05或P<0.01)，与受教育程度呈正相关(P=0.039)。以上结果表明，T2DM患者非心脏全麻手术后认知功能障碍发生是一个多因素影响的过程。糖尿病相关危险因子、炎症因子均可能对POCD的发生起促进作用。值得注意，血清IL-6、NT-proBNP及S-100水平升高是T2DM患者POCD发生的重要危险因素。
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参考文献]
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（收稿日期：2014-01-26）
