彭 峰
湖南省株洲市人民医院骨关节科，湖南株洲 412000
[摘要] 目的 研究分析四肢长骨骨折骨不连的原因和手术治疗效果。方法 选取该院2012年4月—2013年5月间收治的50例四肢长骨骨折骨不连患者，对其骨不连的原因进行分析，并进行手术治疗，采取内固定和自体髂骨取骨植骨术治疗，观察手术治疗的效果。结果 对所有患者均进行随访，随访时间为4~17个月，所有患者再次手术后伤口均一期愈合，骨折部位均骨性愈合，骨折愈合时间为5~10个月。术后随访复查X线片显示：所有患者在2个月左右骨折端有新的骨痂生成，3~4个月有连续骨痂生成，6~8个月骨折达到临床愈合。另外，所有患者手术治疗的平均时间为（32.58±15.69）min，在术中平均出血量为（22.14±5.67）mL。结论 四肢长骨骨折骨不连的原因有多方面，其中伤情严重和医源性因素是造成骨不连的主要因素。通过使用手术去除硬化骨，并打通髓腔，加强固定和植骨手术治疗可以取得较好的效果。
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关键词 四肢；长骨骨折；骨不连；原因；手术治疗
[中图分类号] R68[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）11（c）－０073-02
随着交通事业的飞速发展，意外事故随之增加，使得四肢长骨骨折包括多发、粉碎和多段骨折的现象明显增高，尤其是开放骨折的发生率在显著增高，治疗难度较大。随着医疗事业的发展，针对四肢长骨骨折的治疗技术也在不断的改进和完善，大多数骨折均可以愈合。但骨不连时有发生，失败率较高，已经成为骨科医生的一大难题。骨不连是四肢长骨骨折术后常见的并发症，治疗比较困难，不仅给患者家庭带来沉重的经济负担，还给患者自身带来极大的痛苦[1]。该研究通过对该院2012年4月—2013年5月间收治的50例四肢长骨骨折骨不连的患者进行研究，根据患者临床表现、术中和影响检查分析骨不连的原因，并使用交锁髓内针或者钢板螺钉内固定结合植骨治疗，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取该院收治的50例四肢长骨骨折骨不连患者，其中男性27例，女性23例，年龄段为17~64岁，平均年龄为（34.15±2.17）岁。受伤原因：交通事故伤25例，高处坠落伤11例，跌伤5例，重物砸伤4例，其他伤5例。初次损伤情况：开放性骨折29例，闭合性骨折21例。骨不连部位：肱骨22例，股骨12例，尺桡骨8例，胫骨5例。骨不连时间5~13个月，平均骨不连时间为（8.14±1.24）个月。
1.2方法
所有患者均再次进行手术治疗，常规使用硬膜外麻醉，术中显露骨不连的部位，去除上次手术固定骨折的内固定物，将骨折断端显露出来，对周围增生的肉芽组织进行清除。同时使用咬骨钳将骨折断端的硬化骨和正常骨质进行咬断，使用粗钻头打通骨髓腔，对骨折断端进行修整并使其稳定对合。针对肱骨骨折术后骨不连的患者，需要注意预防桡神经损伤。针对尺桡骨骨折术后骨不连的患者，应该注意尺桡关节脱位而影响前臂旋转功能。针对股骨骨折术后骨不连的患者，在术中需要避免过多的剥离骨膜，在对骨折断端进行修整的时候避免去除过多的骨质而导致患肢的短缩。当骨折断端复位后，应该选择适当的内固定物重新进行内固定。该组患者中有8例行交锁髓内钉固定，有22例行钢板螺钉内固定，所有患者均进行自体髂骨取骨植骨术。
1.3评价指标
记录患者手术时间、术中出血量。术后对所有患者均进行随访，随访时间为4~17个月，包括上门随访和到医院X线复检，随访率为100.0%，并观察患者骨折愈合的时间、X线显示骨痂生成时间。
2结果
所有患者再次手术后伤口均一期愈合，骨折部位均骨性愈合，骨折愈合时间为5~10个月。术后随访复查X线片显示：所有患者在2个月左右骨折端有新的骨痂生成，3~4个月有连续骨痂生成，6~8个月骨折达到临床愈合。另外，所有患者手术治疗的平均时间为（32.58±15.69)min，在术中平均出血量为（22.14±5.67）mL。见表1。
3讨论
其一，四肢长骨骨折骨不连的原因。根据相关研究显示，将四肢长骨骨折骨不连的原因归类为局部因素和全部因素两类，细分为局部供血、骨折复位、感染、骨缺损和应力干扰等。这种分类的方式过多的强调骨折局部的原因，没有将骨不连的医生、患者和伤情三者联系起来。该研究中认为四肢长骨骨折骨不连的原因主要是以下几个方面的因素：①严重创伤所致。由于暴力过大（车祸、高处坠落）导致骨折粉碎比较严重，血管皮肤等软组织损伤和污染严重，从而造成局部供血效果较差，伤口感染，最终影响到骨折的愈合效果导致骨不连[2]。②手术原因。医生在手术的过程中，对患者的骨膜剥离的过多，游离骨块去除的部分较多，使得骨缺损或者骨折对位线不合理，导致骨折的间隙过大。另外由于内固定选择不够适当，螺丝打入骨折间隙中，固定物松动断裂以及没有进行植骨等措施，从而导致骨折不愈合。相关研究者认为固定不适当和感染是骨不连的主要原因[3]。在该组患者中有5例是由于手术医生对骨折分析不够深入和对内固定的选择不够适当，从而造成内固定失败，引起骨不连现象的发生。有3例患者是由于在手术中骨膜剥离较多，影响到骨折断端的血供，从而引起骨不连。在手术中医生的手术专业技能、对骨折和内固定物的选择以及把握程度等，均对骨折的愈合具有非常重要的影响作用。③患者的原因。患者自身的代谢和营养情况、年龄、性别、药物、一般健康状况和活动锻炼情况等均对骨折愈合具有一定的影响。例如患者营养不良、体制比较虚弱，对骨折愈合的进程具有一定的影响，愈合速度较慢。有的患者过早的进行身体机能锻炼，或者锻炼的方式不正确等，导致骨不连[4]。在该组患者中有4例患者均自行过早锻炼，没有按照医生的嘱咐定期复诊，从而导致内固定物松动和骨不连。④生物学因素。有时治疗方式是正确的，骨不连是由于生物学过程中发生异常引起的，例如骨痂形成障碍、骨痂钙化障碍等。骨折后的软组组和硬组织具有促进正常骨折愈合的效果，称之为区域性加速现象，在临床上有些疾病会导致区域性加速现象低下，例如糖尿病、合并周围神经损伤等，从而导致骨不连。
其二，骨不连的治疗方法研究。首先，制定出个性化的治疗方案。在治疗骨不连的过程中，需要根据患者骨不连的部位、原因等进行分析，制定出适合患者的最佳方案。在制定方案的时候，需要考虑到以下几个方面：①需要观察和判断患者的骨折部位和骨不连的类型，并对其进行仔细的分析。②需要考虑到负责手术的医生技术水平和对相关器械的熟练程度，从而有效的避免医源性骨不连现象的发生。③对患者的职业、年龄和经济条件等进行分析，在术后采取有针对性的康复措施[5]。④对骨不连的各种原因进行分析研究，并针对往常各种不同的治疗方案和治疗效果进行分析对比。其次，内固定物的选择。骨不连的患者至少经历过1次以上的内固定治疗，再次进行手术固定时，必须要考虑到上次手术固定方法和材料，在再次手术中加固内固定。目前四肢骨折的主要固定材料有交锁髓内钉、外固定架和钢板。不同类型的内固定物具有不同的优点和缺点，在选择内固定物的时候，还需要根据患者自身的实际情况进行考虑，选择适当的内固定物。最后，植骨问题。在治疗骨不连的手术中植骨是关键，植骨的材料有很多，包括自体骨、同种异体骨、人工材料、骨膜瓣等。自体骨取材比较方便且成骨的效果较好，其是目前最好的植骨材料。
在该研究中，该研究选取的50例四肢长骨骨折骨不连患者，均采用手术治疗，有8例行交锁髓内钉固定，有22例行钢板螺钉内固定，所有患者均进行自体髂骨取骨植骨术。对所有患者均进行4~17个月随访，结果显示，所有患者再次手术后伤口均一期愈合，骨折部位均骨性愈合，骨折愈合时间为5~10个月。术后随访复查X线片显示：所有患者在2个月左右骨折端有新的骨痂生成，3~4个月有连续骨痂生成，6~8个月骨折达到临床愈合。另外，所有患者手术治疗的平均时间为（32.58±15.69)min，在术中平均出血量为（22.14±5.67）mL。雷春湘等人对四肢骨干骨折后骨不连的原因进行分析，四肢骨干骨折术后骨不连的主要原因为内固定松动,其次是螺钉的安装方法不当，而局部皮肤缺损或感染或神经损伤为次要原因。并提出处理措施，分别采用坚强内固定或弹性内固定或软组织修复+植骨或BMP+中药等综合治疗，结果除1例胫骨下段再次骨不连者再次移植带血管的腓骨方可愈合外，其余病例术后均已骨性愈合，有效率达97.3%。跟该研究存在一定的相似性，但由于其采用手术、中药等方法综合治疗，疗效更显著。余伟亮等[8]人分析了四肢长骨干骨折骨不连的原因和手术治疗，结果跟该研究具有一致性，说明骨不连患者首选手术治疗，手术治疗效果明显。但由于不同患者的特殊性，还应该根据患者具体情况选择最佳的手术方式，以尽快促进其愈合。
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参考文献
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[4]韩朝永.附加锁定加压钢板治疗髓内钉固定后肥大型骨不连的疗效观察[J].医学研究生学报，2011，23(11)：121-122.
[5]刘春生.锁定钢板内固定治疗长骨骨折术后非感染性骨不连[J].中华创伤杂志，2012，27(10)：113-115.
[6]雷春湘，杨宏军，丁家巍．四肢骨干骨折后骨不连的原因分析及处理[J].中医药导报，2009，14（6）：47-48．
[7]谢汉东．四肢长骨干骨折术后骨不连原因与疗效分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2012，14（9）：1313-1318．
[8]余伟亮，郑亿彬.四肢长骨干骨折骨不连的原因和手术治疗[J].医学信息，2013，25(10)：524-525．
（收稿日期：2014-08-27）
