张 兰 胡 霞 田 怡 汤绍林
江油市第二人民医院妇产科，四川江油 621701
[摘要] 目的 研究在腹腔镜子宫次全切除术中运用快速外科康复理念的安全性和可行性。方法 选择2011年3月—2013年2月期间于该院行腹腔镜子宫次全切除术患者398例，分别采用FTS理念和传统处理原则管理围手术期，比较两组患者术后住院时间、住院费用、恶心呕吐、术后进食时间、术后肛门排气时间、术后并发症的发生率等。 结果 研究组患者住院天数为（4.0±1.2） d，对照组为（6.7±1.3） d，研究组住院费用为（5684.4±213.7），对照组为（6 754.6±179.9），研究组术后进食时间（6.0±0.9） h,对照组为（9.4±2.6） h；研究组术后肛门排气时间为（14.5±3.8） h,对照组为（22.3±3.3） h；研究组和对照组术后并发症均为0例，研究组较传统组住院时间短，住院费用低，术后进食时间、术后肛门排气时间明显提前，术后并发症少，康复快，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 将快速外科康复理念应用在腹腔镜子宫次全切除术患者的围手术期处理，有利于患者快速康复。
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关键词 快速康复外科；子宫次全切除术；腹腔镜
[中图分类号] R63 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）06（b）－０047-02
快速外科康复（fast track surgery,FTS）又称为加速康复外科，是由丹麦外科医生Kehlet提出并予以实施的一种观念，是将有循证医学证据的围手术期处理措施如：麻醉、护理和外科等学科的最新研究证据有机地整合在一起而形成的新理念，其重点是通过采取优化的临床路径管理，核心是减轻手术创伤造成的应激反应、促进器官功能早期康复、减少并发症和缩短住院时间[1]。为研究在腹腔镜子宫次全切除术中运用快速外科康复理念的安全性和可行性，该研究选择2011年3月—2013年2月期间于该院行腹腔镜子宫次全切除术患者398例，观察在腹腔镜子宫次全切除术围手术期管理中运用快速外科康复理念的效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择因子宫良性病变如症状性子宫肌瘤、保守治疗失败的功能障碍性子宫出血等疾病于该院行腹腔镜子宫次全切除术患者398例，年龄范围38~59岁，用随机化分组的方法，随机分为两组，研究组和对照组，每组199例病人，研究组采用FTS的围手术期处理，对照组采用传统围手术期处理。FTS组平均年龄为45.7岁，对照组平均年龄为46.1岁，两组年龄、体重指数等差异无统计学意义，既往均无内外科严重合并症如糖尿病、心脑血管疾病等，无严重器官功能障碍、凝血功能试验异常、肌瘤快速生长史，既往下腹部手术史<2次，除外中转开腹者，遵循知情同意原则。
1.2 围手术期处理
FTS组:术前重视宣教,給予充分的心理疏导，告知子宫的功能、子宫切除对性生活的影响程度、疾病及治疗过程；术前不常规备皮，不常规服用导泻药或给予清洁灌肠，仅给予温盐水500~1 000 mL灌肠1次；术前1 d正常进食，禁固体食物6 h，禁饮2 h，于术前2 h给予口服10%葡萄糖溶液250 mL；术中、术后保温措施：室温25~26°C、温盐水冲洗腹腔、控制冲洗液量在1 000 mL内、术后保温毯等；术中控制静脉补液量为1 000~1 500 mL；术中麻醉为静吸复合麻醉，术后镇痛采用自控静脉镇痛泵；术后6 h要求饮水、进流食；术后第1天要求下床活动；术前30 min及术后24 h内短期使用抗生素；术后第1天起给予生理盐水雾化吸入及红外线照烤伤口；术后24 h内拔除腹腔引流管及导尿管；重视术后沟通如：术后及出院后可能出现的情况及应对措施，随访时间，完全康复所需时限，有无后期治疗等，同时预约复查。对照组：术前仅进行常规宣教；常规备皮、术前晚及术晨各清洁灌肠一次；术前整晚禁食、禁饮；术中、术后未常规采取保温措施、未特殊控制静脉补液量；术中采用传统气管插管全麻，术后疼痛时给予曲马多肌注止痛；术后未要求6 h饮水、进流食；术后鼓励早期下床活动但未要求时间；常规术前30 min及术后72 h使用抗生素；术后仅当出现咽痛、咳嗽等症状时給予生理盐水雾化，未常规给予红外线照烤切口；常规术后24 h拔除导尿管，48 h拔除腹腔引流管，未特殊强调术后及出院前沟通。
1.3 手术操作
严格掌握手术适应症，术前均行宫颈细胞学排除宫颈恶性病变，行彩超及妇科检查评估可施行腹腔镜下子宫次全切除术，手术均由同一术者完成。术中均取头低臀高、15~30°膀胱截石位，双腿置托腿板加垫避免腘窝受压，双腿外展70°。术中操作步骤：切除子宫体后， FTS组以可吸收线缝合宫颈残端后，行“8”字缝合盆腹膜仅使宫颈残端腹膜化，保留其余部分腹膜开放；对照组以可吸收线缝合，将残端完全腹膜化；余步骤相同。
1.4 判愈标准
生命体征平稳，无疼痛，生活基本自理，可自由行走，能正常进固体饮食，术后复查血常规白细胞总数及分类正常，有出院意愿。
1.5 研究指标
术后排气时间，进食时间，术后恶心呕吐发生情况，术后住院天数、住院费用、术后不适发生情况、术后并发症等。
1.6 统计方法
实验中所获得数据用spss10.0软件进行统计处理。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验显著性；计数资料用χ2检验。
2 结果
2.1 研究组和对照组患者在术后的进食时间，下床时间，排气时间，住院天数及费用比较。两组手术时间、术中出血量差异无统计学意义;FTS组及对照组各有1例术后第3天体温>37.5 ℃，查血白细胞计数及中性粒细胞百分率升高，考虑术后感染给予抗生素治疗后出院(差异无统计学意义)，见表1。
2.2 两组患者的不良反应比较
研究组组仅1例出现轻微恶心，经调整镇痛泵药物浓度后症状消失，对照组有8例出现明显恶心、呕吐，差异有统计学意义；对照组6例出现咽部不适，不伴血白细胞总数和分类计数升高，FTS组仅1例发生，差异有统计学意义；FTS组拔除导尿管后未出现尿路刺激症状，对照组2例拔除导尿管后出现轻微尿路刺激症状，尿液分析未提示尿路感染，给予对症处理后出院；两组均未发生如手术部位出血、切口感染、下肢血栓形成等严重术后并发症。
3 讨论
众所周知，微创手术的核心是减轻手术创伤、降低围手术期的应激反应，因而微创手术即快速康复外科的核心[2]。目前大多数临床医生仅仅强调手术的微创效果而忽略微创手术的围手术期的处理[3]。围手术期的治疗、护理措施与传统的方法有很多不同，护理人员需要做好医患沟通，减轻患者担忧心理。快速康复理念的实施对器官功能有保护及促进作用，通过早期护理教育介入、鼓励指导早期下床活动、术后早期加强营养摄入等方法，可有效减少术后并发症，促进胃肠功能早期恢复[4-5]。
在该研究中，遵循FTS理念，借鉴狄文教授等的FTS理念在妇产科领域的应用[6]，针对围手术期的各种应激原，通过术前的详细宣教及结合影像学手段的沟通，消除患者对手术的恐惧心理，在术后保持积极的心态，术后及时关于术中治疗的沟通，出院前充分告知术后康复各阶段所需时间、可能出现的情况及应对措施等，给予患者及家属充分的心理支持，利于减轻焦虑[7-8]。该研究术前改良灌肠既软化粪便、排空肠腔内容物，减轻肠道胀气而有利于手术操作，预防肠道菌群失调、减少肠道细菌移位、不改变肠道生理环境，有利于康复；术中、术后各种保温措施防止低体温、降低应激原，同时可减少切口感染率；术前适当减少禁食时间且术前2 h口服葡萄糖水、术后尽早进食、术后镇痛减轻疼痛能等，均能有效减轻术后胰岛素拮抗，改善预后；术后使用静脉可控镇痛泵能有效减轻术后疼痛，保证病人尽早起床；术后早进食、尽早起床活动可促进胃肠功能、肺功能恢复，并有效维持电解质平衡，明显缩短术后排气时间，减少术后并发症；英国皇家妇产科指南中推荐可以开放腹膜，FTS组术中保留部分腹膜开放，形成向腹膜腔的自然排放口，腹膜及淋巴管吸收功能可明显减少腹腔液引流量，减少腹腔引流管安置时间，降低感染机会；围手术期合理的抗菌药给药时机，在预防感染的同时，减少了静脉补液天数，降低了医疗成本；术后预防性给予生理盐水雾化吸入，有利于减轻气管插管全麻引起的咽部不适；红外线照烤伤口促进伤口愈合。FTS的最终目标是缩短住院时间、功能恢复快、低并发症和再入院率。
综上所述，FTS理念的应用，能够促进术后患者器官功能的恢复，降低医疗成本，为患者节约医疗费用，同时也减少并发症，近年FTS理念在外科领域已广泛开展应用，亦是妇科的围手术期优化处理措施，值得在妇产科领域推广。
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参考文献
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[8] 郑建伟, 袁辉生, 宋茂民, 等. 快速康复外科理论在高龄患者腹腔镜胆囊切除术中的应用—前瞻性随机对照研究[J]. 中国微创外科杂志, 2012, 12(2):149-151.
（收稿日期：2014-03-10）
