张代龙 吴立平 邓景阳
南方医科大学附属东莞石龙人民医院，广东东莞 523326
[摘要] 目的 探讨双额叶重度脑挫裂伤并发中央型脑疝的手术治疗。 方法 选择该院2008年1月—2013年1月收治的经CT确诊为双额叶重度脑挫裂伤并发中央型脑疝患者32例，根据患者的CT结果及临床表现，应用单侧去骨瓣减压术或双侧去骨瓣减压术治疗，对手术结果进行总结分析。结果 术后随访1年后结果显示，32例患者中存活28例，死亡4例，死亡率为12.5%；其中单侧去骨瓣减压术死亡1例，双侧去骨瓣减压术死亡1例，呼吸衰竭死亡1例，多器官衰竭死亡1例。根据GCS评分评价治疗效果，结果显示：良好12例(37.5％)，轻残11例(34.38％)，重残3例(9.38％)，植物生存2例(6.25％)，死亡4例(12.5％)。 结论 双侧额叶重度脑挫伤患者往往临床表现比较隐匿，病情进展快，应及时根据手术指征采取手术治疗，可有效改善患者预后。
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关键词 双额叶重度脑挫裂伤；脑疝；手术
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）08（a）－０26-02
[作者简介] 张代龙(1971.3-)，男，湖北人，研究生，副主任医生，研究方向：神经外科。
由于额叶为脑功能相对的“哑区”，受伤早期患者意识障碍相对较轻，因此，双额叶脑挫裂伤不容易引起医生及患者家属的重视，往往延误治疗[1]。由于特殊的解剖部位，随着脑水肿的逐渐加重，极易发生中央型脑疝，导致呼吸、循环功能衰竭，甚至死亡[2-3]。该研究为探讨了双额叶重度脑挫裂伤并发中央型脑疝的手术治疗，该研究选取该院2008年1月—2013年1月收治的经CT确诊为双额叶重度脑性裂伤并发中央型脑疝患者32例为研究对象，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择该院2008年1月—2013年1月收治的经CT确诊为双额叶重度脑挫裂伤并发中央型脑疝患者32例，男19例，女13例，年龄5~62岁，平均年龄（41.8±8.3）岁。车祸伤15例，钝器击打伤8例，滑跌伤2例，坠落伤4例，其他3例。伤后至入院时间1~10 h，平均（8.4±1.2）h。
1.2 临床表现
意识清楚、头痛、恶心、呕吐18例，意识模糊14例，浅昏迷7例，昏迷4例，深昏迷2例，去脑强直1例。21例患者初期意识障碍不明显而后出现意识障碍，5例伤后即出现原发性昏迷，6例存在中间清醒期随后昏迷。瞳孔单侧散大9例，双侧散大6例，肢体偏瘫12例，脑膜刺激征阳性19例，锥体束征阳性15例。GCS评分：3~8分7例，9~12分19例，13~15分6例。所有患者均符合手术适应证，排除手术禁忌证后，急诊行手术治疗。
1.3 CT检查
伤后患者急诊CT检查显示，广泛双额叶脑挫裂伤，双额叶底部或双额叶内有斑片状挫裂伤灶或高密度出血灶，伴有高密度多发性小血肿25例，其中硬脑膜外血肿7例，硬脑膜下血肿18例。所有患者均表现为双侧侧脑室额角、环池、鞍上池、第三脑室、四叠体池、基底池受压缩小甚至消失，中线无明显移位。合并蛛网膜下腔出血及少量薄层硬膜下血肿8例，伴有额部硬膜外血肿3例。
1.4 手术治疗方法
所有患者均采用全身麻醉，冠状切口开颅手术治疗，单侧去骨瓣减压术11例，双侧去骨瓣减压术17例，标准去大骨瓣减压4例，术中清除血肿及坏死脑组织病灶，以充分减压，头皮全层严密缝合。术中对患者生命体征密切监测。术后嘱患者抬头不超过30°，20％甘露醇注射液125 mL静脉滴注，3次/d。术后电话随访1年，观察治疗效果。
1.5 评价标准
根据GCS评分评价标准，①良好：成人能正常工作、学习；②轻残：生活能自理；③重残：生活需他人照顾；④植物生存。
2 结果
术后随访1年后结果显示，32例患者中存活28例，死亡4例，死亡率为12.5%；其中单侧去骨瓣减压术死亡1例，双侧去骨瓣减压术死亡1例，呼吸衰竭死亡1例，多器官衰竭死亡1例。
根据GCS评分评价治疗效果，结果显示：良好12例(37.5％)，轻残11例(34.38％)，重残3例(9.38％)，植物生存2例(6.25％)，死亡4例(12.5％)。
3 讨论
目前，随着车祸、意外伤害等事故的频发，脑挫裂伤的发生率呈现逐年增高的趋势。双额叶挫裂伤的患者在受伤初期多神志清醒或嗜睡，无明显的神经系统定位体征，一旦发生中央型脑疝，病人立即陷入昏迷状态，甚至呼吸、心跳骤停而死亡[4]。双侧额叶挫伤的脑组织可以导致严重的脑水肿或脑内血肿形成，颅内压急剧升高，同时压迫脑中线结构并使之向下移位，导致中央脑疝的形成[5]。中央型脑疝逐渐发展，可以造成严重的颅脑损伤的临床症状[6]。结合CT检查结果、患者Homer征，以及初期意识障碍不明显，而后意识障碍加重、瞳孔的变化则可以确诊[7]。该组患者21例患者初期意识障碍不明显而后出现意识障碍，5例伤后即出现原发性昏迷，6例存在中间清醒期随后昏迷。瞳孔单侧散大9例，双侧散大6例，因此，在选择治疗时，不能根据患者的意识状态、血肿大小等来选择方案及时机。患者在保守治疗期间，应每日行CT复查，如患者意识障碍逐渐加重，瞳孔发生变化，GCS评分下降，CT示颅内血肿增大，水肿明显，脑室、脑池及额角由于受压明显变小甚至消失，则应立即行手术治疗[8]。该组患者均于全麻下行开颅术，选择术式根据以下原则：先处理血肿较大一侧，单侧血肿>30 mL者行单侧去骨瓣减压术；双侧血肿等大的患者，为防止清除一侧血肿后另一侧血肿继续发展，故应对双侧血肿同时处理，采取双侧去骨瓣减压术。该组采用单侧去骨瓣减压术11例，双侧去骨瓣减压术17例。该组术后随访1年后结果显示，32例患者中存活28例，死亡4例，死亡率为12.5%；其中单侧去骨瓣减压术死亡1例，双侧去骨瓣减压术死亡1例，呼吸衰竭死亡1例，多器官衰竭死亡1例。根据GCS评分评价治疗效果，结果显示：良好12例(37.5％)，轻残11例(34.38％)，重残3例(9.38％)，植物生存2例(6.25％)，死亡4例(12.5％)。陈晋等[4]也观察了37例重度双额叶脑挫裂伤并发中央型脑疝的治疗方法，结果显示良好17例，轻残14例，重残1例，植物生存2例，死亡3例，结果与该次结果相一致，提示，对于该类患者必须采取尽早手术，必要时可以去骨瓣减压，能够明显改善患者的预后。
综上所述，临床医师对于双侧额叶脑挫裂伤未达到手术指征需要进行保守治疗的患者，要严密观察病情的变化，放宽手术指征，及时采取手术治疗，以免造成严重后果。术中要做到充分减压，使疝下的脑组织及时复位，术后采取正确的辅助治疗方法，可取的比较满意的治疗效果。
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参考文献
[1] 朱青峰，王国芳，周志国.双额叶脑挫裂伤不同时期去骨瓣减压术临床效果分析[J].中国医师进修杂志，2013,36（23）：65-67.
[2] Dong JR，Cai XJ，Wang B，et al．Intracranial pressure monitoring for special patterns0ffrontal lobe contusions[J].Chin J Tmumai01，2010，13(1)：51-54．
[3] 李鑫，刘少波．单侧开颅大脑镰下切开治疗双额叶脑挫裂伤：附30例报告[J].中国临床神经外科杂志，2011，16(7)：427-428．
[4] 陈晋．李玻，郑文明．双额叶重度脑挫裂伤并发中央型脑疝的手术治疗[J].国际神经病学神经外科学杂志，2009，36(5)：403-405．
[5] 王飞，冉启山，李航，等.双额叶重度脑挫裂伤的早期救治体会[J].重庆医科大学学报，2010,35（7）：1127-1128.
[6] 范洪庚．软通道与硬通道介入技术治疗高血压脑出血临床疗效对比[J].中国综合临床，2010，26(11)：1206-1208．
[7] 陈煜．赖润龙，李勇．对冲性前额叶脑挫裂伤诊治策略[J].中国基层医药，2010，17(14)：1915-1916．
[8] 黄文飞，黎岳强，郭柞国，等．“三3”分法在颞额叶脑挫裂伤治疗决策中的应用研究[J].中国基层医药，2011，18(4)：502-504．
（收稿日期：2014-05-04）
