赵双林 李 骞
昆明市官渡区人民医院外二科，云南昆明 650200
[摘要]腰椎间盘突出是临床上常见的骨科疾病，近年来发病率呈现持续上升的趋势，已经发展成为一种社会性疾病，影响到人们的正常工作和生活[1]。伴随着医疗技术的发展，微创技术逐渐取代传统的手术方案，越来越多的应用在患者的治疗中。为此，该文详细阐述了经皮微创手术技术、显微镜微创手术技术、内窥镜微创手术技术，通过文献资料的统计分析将治疗效果介绍如下。
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关键词 腰椎间盘突出；微创手术；治疗方案；疗效
[中图分类号]R681[文献标识码]A[文章编号]1674-0742（2015）04（a）-0191-02
[作者简介]赵双林（1972.9-），男，云南昆明人，本科，副主任医师，研究方向：创伤骨科、脊柱外科。
腰椎间盘突出的发病率较高，多数患者经药物保守治疗就能够治愈，但还有20%左右的患者需要采用手术治疗。传统手术治疗方案对患者的损伤大，不仅出血量多、疼痛强、容易损伤腰部功能，而且并发症发生率高，不利于患者的预后和恢复。在这种情况下，微创技术应运而生，成为脊柱外科的发展方向之一。以下根据个人实践经验和对大量文献资料的分析，对微创手术技术进行详细的探讨。
1 腰椎间盘突出
腰椎间盘突出，指的是由于腰椎间盘各部分（包括髓核、纤维环、软骨板），尤其是髓核发生不同程度的退行性改变后，在外力因素作用下导致纤维环破裂，髓核组织从破裂处突出位于后方或椎管内，患者因为脊神经根遭受刺激或压迫，产生腰部疼痛、下肢麻木等一系列临床症状。相关数据显示，间盘突出以腰4—5节段、腰5—骶1节段发病率最高，约占95%[2]。
患者中最先表现出来的症状是腰痛，这是因为纤维环外层、后纵韧带受到髓核的刺激，从而产生下腰部感应痛，有时还伴有臀部疼痛。除此之外，少部分患者还有坐骨神经痛，典型表现是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧呈现出的放射痛，在喷嚏、咳嗽时疼痛加剧。
2 经皮微创手术技术
2.1 经皮椎间盘内电热疗法
该治疗方案的适应症如下：患者腰痛时间在6个月以上且经保守治疗疗效不佳，MRI检查显示神经根压迫、直腿抬高试验呈现阴性。该治疗方案的原理在于热量能够使胶原组织固缩，使病变部位和肉芽组织因此而凝固，并且灭活病变位置的痛觉。另外，固缩胶原组织、封闭纤维环，能够增强患者椎间盘的牢固性，从而有效缓解椎间盘受到的压力，消除患者的疼痛。在郭勇飞等人的报道中表明[3]，30例患者通过经皮椎间盘内电热治疗后，患者在术后的疼痛程度明显缓解。当然，该项技术在近期提出来，因此，患者的远期疗效还需进一步观察。
2.2 经皮穿刺臭氧注射术
国内外的相关资料表明，经皮穿刺臭氧注射术在腰椎间盘突出上的治疗有效率在68%~80%之间[4]。其治疗原理在于，臭氧能够抑制脊髓损伤的感受纤维，并且激活机体抵抗损伤的系统，抑制中间元神经，释放脑啡肽，其效果相当于化学针灸。在李书纲等人的研究中显示[5]，对患者行经皮穿刺臭氧注射术，能够促使髓核细胞变性坏死，导致基质纤维化，最终髓核体积逐渐缩小、固结，从而解除了对神经根的压迫作用。
2.3 经皮穿刺腰椎间盘摘除术
该治疗方案首次提出是在1975年，结果证实具有良好的疗效，而且对患者损伤小、痛苦轻、有利于患者的术后恢复，从此为腰椎间盘突出的治疗开创了新的途径[6]。具体来说，该治疗方案又可分为自动腰椎间盘摘除术和手动腰椎间盘摘除术两种。其治疗原理在于，选择后外侧入路进入患者的椎间盘，通过在纤维环上钻孔、开窗实现髓核的部分摘除，以达到降低间盘内部压力的效果，患者神经根以及椎间盘周围的痛觉感受器有所缓解，从而达到治疗的目的。但实践证实，患者的椎间盘回缩不明显，症状改善不理想。1985年气动式自动摘除器的面世，收到了一定的疗效，主要是将髓核吸出、切割来降低椎间盘压力，减轻对神经根和痛觉感受器的刺激。该方案和传统手术相比，优点是患者手术安全性大，住院时间短，即便手术不成功，也不会引发传统的并发症[7]。但缺点在于适应证范围小，通常对于单纯性、急性腰椎间盘突出的患者才有疗效。
2.4 经皮穿刺腰椎间盘减压术
目前临床上使用的经皮穿刺腰椎间盘减压术主要包括射频消融减压和激光减压两种形式，其原理在于使用等离子射频或激光脉冲来烧灼髓核组织，确保椎间盘组织不会回缩，从而起到降低椎间盘压力、解除刺激的作用。该方案首次在1987年得到满意疗效的报道，优点包括出血少、创伤小、恢复快等，有统计数据表明手术优良率达到70%以上[8]。
3 显微镜微创手术技术
显微镜手术治疗方案需要在C型臂X线机的辅助下对手术节段的棘突进行定位，根据间盘的游离位置确定手术切口，一般长度在3 cm以内。将皮肤、筋膜等组织切开后，使用脊柱微创器械将术野暴露出来，安置显微镜后在放大的视野下对椎板外组织进行清除，并在椎板间隙游离到髓核组织[9]。术中注意事项有三点：一是手术过程中患者的硬膜外静脉容易出血，可以采取压迫止血方式或对明确出血点进行电凝止血；二是手术操作要保护神经根和硬脊膜组织，要求髓核钳夹住髓核后采用缓慢轻柔的动作将其完全游离；三是髓核钳咬住间盘时注意控制深度，不要导致前纵韧带损伤和腹腔内血管损伤。
4 内窥镜微创手术技术
4.1 腰椎间盘摘除术
腰椎间盘摘除术包括腹腔镜手术和全内窥镜手术。其中，腹腔镜手术的优点是能够避免神经根和硬脊膜的损伤，不会产生硬膜外瘢痕。另外，由于不会向腹腔内注入二氧化碳，减少了对于内脏、大血管、腹下丛组织的损伤。该方案适用于L1—S1节段的椎间盘突出，尤其L5—S1阶段。全内窥镜手术技术刚刚兴起，在我国应用较少，但优点较多。韦溦等[10]的研究中表明，该方案和传统椎间盘摘除术相比，治疗效果没有差异，但在疼痛、创伤、并发症、恢复时间等指标上具有很大的优势[11]。
4.2 关节镜腰椎间盘切除术
腰椎间盘切除术包括关节镜手术和后路显微镜手术。其中，最初的关节镜手术方案采取双门入路，要求一人对椎间盘切除，另一人在内窥镜下对手术过程进行监测。后经改良后疗效提高，主要适用于极外侧型椎间盘突出、椎管内的椎间盘突出、椎间孔成型、侧隐窝扩大等。至于缺点，则是手术过程无法直视同步完成，需要交替使用内镜和器械。后路显微镜手术方案疗效良好，不到一个月时间能够恢复正常工作[12]。
5 结语
腰椎间盘突出是退行性变积累伤所致，积累会加重椎间盘的退变，因此预防重点在于减少积累伤。这要求人们在日常生活中有良好的坐姿，睡眠的床不宜太软；对于长期伏案工作人员而言，要注意桌椅高度，及时改变姿势；职业工作需要长期弯腰者，要定时进行伸腰、挺胸活动。另外，应该加强腰背肌的训练，增加脊柱的稳定性。通过以上分析可以看出，微创技术在腰椎间盘患者中的应用十分广泛，由于具有创伤小、恢复快、治疗费用低、安全性高等优点，得到患者的青睐。伴随着医疗技术的发展和手术经验的积累，微创术在腰椎间盘领域的适应证会更加宽广，从而解决患者的疾病困扰。
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参考文献
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（收稿日期：2015-01-04）
