微创McKeown与Ivor—Lewis手术治疗中下段食管癌临床分析
【关键词】 食管癌； 胸腔镜； 腹腔镜； 微创McKeown手术； 微创Ivor-Lewis手术
食管癌在临床上属于高发恶性肿瘤，外科手术切除是其治疗的主要方式，常用的手术方式有颈胸腹三切口（McKeown）手术及上腹右胸（Ivor-Lewis）手术等，然而传统的开放式食管癌手术切除创伤大，术后易出现并发症，不易被患者接受。随着内镜技术在临床上取得的进步，微创下食管癌手术逐渐在临床上开展，已有不少临床研究将微创食管癌手术与传统开放式食管癌手术进行比较，得出微创食管癌手术具有创伤小、住院时间短、并发症出现率低等优点[1-3]。然而胸腹腔镜下进行不同的手术方式进行食管癌治疗的分析比较临床鲜有报道，本院自2011年开展微创下McKeown术与Ivor-Lewis术进行食管癌切除，现将两种术式临床效果进行分析比较，具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2011年3月-2014年6月于本科进行微创下食管癌切除术患者的临床资料，微创手术纳入标准：（1）肿瘤病变位于食管中下段；（2）术前行影像学及超声检查未见肿瘤组织明显外侵及远处器官转移；（3）经评估患者心肺功能能够耐受手术；（4）预计食管肿瘤组织在腔镜下能够切除；（5）术前病理诊断确定新生物为肿瘤组织；（6）术前未经其他辅助治疗。依照纳入标准选取McKeown手术患者26例作为McKeown组，21例Ivor-Lewis手术患者作为Ivor-Lewis组，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
1.2 方法
1.2.1 微创McKeown手术 胸腔镜手术阶段：患者左侧半俯卧位，左侧肺通气，沿腋后线第六肋间隙做观察孔，建立CO2人工气胸，沿肩胛线第九肋间做主要操作孔，肩胛下角处做次要操作孔，可根据术中情况沿腋后线第三或第四肋间做辅助操作孔。胸腔镜检查肿瘤位置及侵犯范围，操作时沿奇静脉弓处分离食管，直至食管裂孔，同时可分离上段食管并清扫纵隔淋巴结。腹腔镜手术阶段：调整患者体位，使患者头高脚低并垫肩，头部转向右侧，改为双肺通气。于脐下做观察孔，建立人工气腹，于左侧肋弓下胆囊投影处做牵引孔，右侧与此孔对称处做右牵引孔，于左、右牵引孔与镜孔连线中点稍外做左、右主操作孔。操作时先游离肝圆韧带、胃小弯等处，显示食管裂孔膈肌脚，后游离胃大弯并上至脾门，后至胃网膜右血管，暴露冠状静脉、胃左血管并断离。管状胃制作及颈部吻合：沿腹部正中做小切口，应用切割缝合器做管状胃；于颈部左侧胸锁乳突肌前做切口，将颈部食管游离，切除瘤体并上移管状胃，于颈部完成胃食管吻合。
1.2.2 微创Ivor-Lewis手术 腹腔镜手术阶段：患者平卧位，头部抬高，双肺通气，沿脐下一指处做观察孔，建立人工气腹，分别于右锁骨中线肋缘下、左脐上腹直肌外缘处、剑突下0.5 cm处做辅助操作孔，于右脐上腹直肌外缘处做主操作孔。操作时先游离胃小弯，暴露小网膜囊，处理胃左动脉，分离胃后部分血管及胰腺，直至暴露右侧膈肌脚。再游离胃大弯处，扩大膈肌裂孔，分离食管下段直至肺韧带处。同时处理腹腔内淋巴结。加长剑突下辅助操作孔至5 cm，于贲门处切断食管，与胃大弯平行作管状胃，临时覆盖腹部切口。胸腔镜手术阶段：改变患者体位，取左侧卧位，单肺通气，于腋中线与第七肋处做观察孔，腋前线与第四肋处做主操作孔，腋后线第七肋间与肩胛线处做副操作孔。探查胸腔及食管，选择性清除喉返神经旁淋巴结，切断奇静脉，清除纵隔胸膜及食管脂肪组织，游离胸顶至贲门段食管，同时进行淋巴结清扫。在主操作孔处置入荷包钳，进行荷包缝合，切开食管，置入吻合器钉砧并打结。切除带瘤食管段并取出。移出管状胃至胸外，切开胃底，置入吻合器，由腔镜下进行胃食管吻合。封闭胃残端，留置胸部引流管。
1.2.3 术后处理 所有患者术后均经空肠造瘘管行肠内营养，术后复查胸片观察有无胸腔积液等，当胸腔引流液小于150 mL时拔除胸部引流管，术后1周行食道造影，若无吻合口瘘，则可进少量流质饮食，若患者胃肠功能恢复良好并能进行一般饮食则可出院观察。
1.3 观察指标 手术指标：记录两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数、住院时间、拔管时间等。术后情况：统计两组术后出现吻合口狭窄、喉返神经损伤、吻合口瘘、反流症状、肺部感染等并发症出现的情况。
1.4 统计学处理 应用spss 17.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较应用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验或Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术相关指标比较 Ivor-Lewis组手术时间短于McKeown组，术后拔管时间长于McKeown组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组术中出血量、淋巴结清扫个数、住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。2.2 两组术后并发症发生情况比较 两组均无围手术期死亡情况发生。两组总并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；McKeown组吻合口瘘及肺部感染发生率均高于Ivor-Lewis组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），但两组吻合口狭窄、喉返神经损伤、反流症状发生情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。
3 讨论
作为消化系统常见的恶性肿瘤，食管癌的治疗方式一直是临床医师探索的热点，并且由于其具有恶性肿瘤普遍的转移性，如果在手术过程中切除长度不足，很容易造成吻合口处的复发或保留食管的二次原发癌发生。因此，食管大部分切除及胸、腹、颈部大范围淋巴结清扫是治疗食管癌的有效治疗手段。在手术方式的选择方面，微创手术由于具有出血量少、创伤小、腔镜下视野清晰的特点，近年来临床上应用普遍。
微创McKeown手术与微创Ivor-Lewis手术是目前微创食管癌手术的主要手术方式，采用胸腹腔镜联合治疗，是真正意义上的微创[4]。笔者此次将两者对比研究发现，在围手术期中Ivor-Lewis组手术时间短于McKeown组，通过对两种手术的操作过程研究，笔者认为这是由于微创Ivor-Lewis手术相对于微创McKeown手术省去了颈部切口的时间，在术者熟练程度相同的情况下操作时间有所节省。而Ivor-Lewis组术后拔管时间长于McKeown组，可能是由于微创Ivor-Lewis手术的胸腔内吻合需要更长时间的术后观察，以便及时排除及处理吻合口瘘。在术后并发症方面，吻合口瘘是食管癌术后最为严重的并发症之一，且为术后并发症中导致患者死亡的主要原因[5-6]。而Ivor-Lewis组具有更低的吻合口瘘发生率，可能与其术区断端在胸内吻合有关，与颈部吻合相比其上提长度有所减少，减少了吻合口缝合的张力及提供更优势的血供，并且其在腔镜直视下进行吻合，更能保证吻合口的缝合质量。在术后肺部感染发生率方面，由于食管的解剖位置与肺相近，胸部手术操作难免会影响患者的肺功能[7]。在手术中对患者的肺部保护显得尤为重要，有研究表明，食管微创手术的术后肺部感染发生率与手术方式并无明显相关性，主要与手术持续时间、患者年龄等有关[8]。本次研究显示Ivor-Lewis组相对于McKeown组有较低的肺部感染发生率，而患者一般资料比较无统计学差异，这就可能与Ivor-Lewis手术时间相对较短有关。患者术后的胃食管反流症状严重影响生活质量[9]。而在食管癌手术中不可避免的会对一些患者迷走神经造成损伤，并且术后管状胃的制作使得患者胃的形态、生理等都发生了变化，并且造成贲门括约肌功能丧失，抗反流能力降低。传统的食管癌根治术中，一些学者尝试采用分层吻合胃食管反流的方法或左胸小切口管状胃制作的方法等相比传统手术方式取得一定进步[10-11]。此次研究在两种微创手术方式下术后患者胃食管反流发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），但寻求更有效的降低胃食管反流发生的胃食管吻合方式仍需在临床上进行探索。
笔者在临床进行微创食管癌手术时体会到其对于技术水平的较高要求，由于其主要在腔镜下进行手术，故手术操作步骤的程序性及淋巴结清除的规范性显得尤为重要。两种手术操作的难点均在于对术后消化道的合理重建，特别是在微创Ivor-Lewis手术中由于吻合是在胸部完成，其具体的吻合方式也一直在临床实际操作中有所研究。OrVil吻合器在临床上应用较多，能够简化消化道重建的步骤及缩短手术时间[12]。但是由于OrVil系统价格昂贵，在临床上普遍推广尚有一定难度。有术者在临床操作过程中自行设计了一些新的钉砧安置技术及方法，也在临床上取得了满意的疗效[13-15]。本研究在进行微创Ivor-Lewis手术时采用的是荷包缝合，经第四肋间的主操作孔进行钉砧置入，保证食管断端黏膜呈外翻状态并结扎全层，提高吻合质量，降低吻合口瘘发生率。
综上所述，微创McKeown与Ivor-Lewis手术均能够在最小的创伤及出血量下完成食管癌组织的切除及淋巴结的清扫，是安全可行的，但微创Ivor-Lewis手术在手术时间及术后并发症等方面与微创McKeown手术相比更具有优势，在进行吻合技术改良后能够减轻患者经济负担，随着技术的不断进步及临床经验的积累，其适用范围将进一步扩大。
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