王敏 王迎光 黄伟文 谢林碧 彭丹丹 陈刚 农兰依 管小明 黄标 黄晓媚
广东省佛山市高明区人民医院麻醉科，广东佛山 528500
[摘要] 目的 研究外周神经阻滞与腰-硬联合麻醉在高血压患者行下肢手术中对患者造成的应激反应对比，为今后的临床工作提供参考依据。 方法 选取该院收治的100例拟行单侧下肢手术的高血压患者为研究对象，按照麻醉方式的不同分为A 组(神经阻滞组) 和B 组(腰-硬联合麻醉组)，观察两组患者出现的手术应激反应。结果 两组患者手术开始1 h、拔管时的肾上腺素、血浆皮质醇、内皮素、心率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；切皮时的内皮素比较、拔管时的平均动脉压比较P＜0.05；两组患者麻醉起效时间比较（t=14.552 1），P=0.000 0）；阻滞完善时间比较（t=3.6000，P=0.000 5）；romage评分比较（t=35.7771（P＜0.05）。结论 腰-硬联合麻醉在高血压患者行下肢手术造成的应激反应相比外周神经阻滞麻醉较小，且麻醉起效时间快，阻滞完善迅速、效果良好，可作为高血压患者行下肢手术中的常用麻醉方法。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 外周神经阻滞；腰-硬联合麻醉；高血压；下肢手术
[中图分类号] R683[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）08（a）－０148-03
[作者简介] 王敏（1976.5-），女，江西南昌人，本科，副主任医师，主要从事临床麻醉方向的研究。
由于高血压患者长时间受到血压过高的影响，造成靶器官受损较为严重，而机体的各项生理功能也出现了退行性的病变，给手术麻醉增加了难度，同时也增加了术中应激性反应的发生情况[1]。高血压患者下肢手术的麻醉诱导和维持时的血流动力学往往不稳定，较正常血压患者术中更易发生心肌缺血、心律失常或高血压和低血压事件。如何减少麻醉意外及并发症的发生，保障患者的生命安全是麻醉的永恒主题。该研究为探究高血压患者行下肢手术过程中，麻醉对患者造成术中应激性反应的影响，比较了外周神经阻滞与腰-硬联合麻醉的效果，现分析2012年4月—2013年12月间该院收治的100例拟行单侧下肢手术的高血压患者的临床资料，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的100例拟行单侧下肢手术的高血压患者为研究对象，按照麻醉方式的不同分为A 组(神经阻滞组) 和B 组(腰-硬联合麻醉组)，每组50例。A组男性24例，女性26例；年龄35~68岁，平均年龄（50.3±10.4）岁；舒张压82~124 mmHg，平均(99.0±14.0)mmHg；收缩压146~194 mmHg，平均（164.0±12.0)mmHg。B组男性26例，女性24例；年龄35~70岁，平均年龄（52.5±10.6）岁；舒张压82~120 mmHg，平均(98.0±12.0)mmHg；收缩压146~192 mmHg，平均（162.0±10.0)mmHg。
1.2 麻醉方法
患者进入手术室后立即给予静脉通道的建立，同时对患者的无创动脉血压、心电图、血氧饱和度及脉搏进行监控。按照麻醉方式的给予A 组患者神经阻滞组麻醉：选取患者的坐骨神经作为穿刺点，并选取髂嵴连线、腰椎棘突旁开4.5~5.0 cm为腰丛穿刺点。使用由的国宝雅医疗器械公司提供的穿刺针与神经丛刺激器，将刺激脉冲频率控制在1 Hz，刺激电流起始强度为1.0 mA，同时注意观察患者下肢的肌肉收缩情况（坐骨神经按照足背屈伸为准，腰丛则以股四头肌为准），若患者的肌肉依然发生收缩，则继续注入药物。给予坐骨神经及腰丛0.375%的甲磺酸罗哌卡因注射液（国药准字H20060475）15~25 mL及25~35 mL。采用双重入路技术引发神经刺激后特异性的肌肉收缩以确保刺激针位置的准确性。B 组患者给予腰-硬联合麻醉，在L3~L4的间隙处进行蛛网膜下腔阻滞，当穿刺成功后给予0.75%的盐酸布比卡因注射液（国药准字H20023455）1.2~1.8 mL，同时将麻醉平面控制在T8以下。
1.3 观察指标
①分别与术前、切皮时、手术开始1 h及拔管时的肾上腺素、血浆皮质醇及内皮素含量，同时测定各个时间段的平均动脉压（MAP）与心率（HR）；②记录两组患者的麻醉起效时间、阻滞完善时间；③采用Bromage评分法对患者的神经阻滞进行判定[2]，0分：无运动神经阻滞，患者能自行抬起下肢；1分：无法将下肢抬起并伸直，但膝关节与踝关节可自由活动；2分：无法将下肢抬起并伸直，无法弯曲膝关节，但踝关节可以活动；3分：无法将下肢抬起并伸直，无法弯曲膝关节和踝关节。
1.4 统计方法
数据的收集与处理均由该院数据处理中心专门人员进行，保证数据真实性与科学性。初步数据录入EXCEL（2003版）进行逻辑校对与分析，得出清洁数据采用四方表格法进行统计学分析。
2 结果
2.1 两组患者各个时间段肾上腺素、血浆皮质醇及内皮素含量比较
见表1。
2.2两组患者各个时间段的平均动脉压与心率比较
见表2。
2.3 两组患者麻醉起效时间、阻滞完善时间、Bromage评分比较
见表3。
3 讨论
相关研究结果表明高血压患者行下肢手术时，术中发生应激反应相比中青年患者更为强烈[3]。机体内的肾上腺素与皮质醇分别由肾上腺髓质嗜络细胞及肾上腺皮质束状带分泌产生，两种激素均受下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的调节，能作为机体发生应激反应的敏感观察指标[4]。内皮素是一种血管内皮细胞释放的生物活性肽，能有效的反映机体发生应激反应的强弱程度，具有持久且强烈的收缩血管的作用。人体内的血浆内皮素浓度会随着年龄的增加而增多，若应激反应过于强烈，则血管内皮素的浓度会进一步增加，造成血管强烈的收缩，引发心肌缺血、冠脉痉挛及心肺功能紊乱等现象[5]。所以对于患者术中应激状态的调控、血管内皮素的降低对于高血压患者来说尤为重要。
穿刺给药设备的进步、安全局部麻醉药的出现以及留置导管的技术发展，使外周神经阻滞在下肢手术的应用前景良好。注射局部麻醉药前，穿刺针尖到达周围神经鞘内的正确位置是外周神经阻滞成功的前提。既往多采用穿刺针尖寻找异感来帮助实施，由于担心出现持续神经血管损伤，加之下肢周围神经定位困难，该麻醉方法以前多得不到推广[6]。目前神经刺激器的问世，对神经阻滞麻醉是一突破性的进展。改变了传统盲探式操作，在定位上更加精确、麻醉可靠、神经损伤小安全性和有效性都得到了显著提高[7]。使得高血压患者下肢手术时既能维持血流动力学的稳定，同时又减少应激反应，有利于患者的术后康复。
适度的应激是机体对外界刺激的保护性反应，但持续过久过强的应激反应使机体抵抗力下降，抑制机体免疫功能，严重影响患者预后。该研究中，对两组患者分别采用了神经阻滞组麻醉与腰-硬联合麻醉，结果提示两组患者手术开始1 h、拔管时的肾上腺素、血浆皮质醇、内皮素、心率比较、切皮时的内皮素、拔管时的平均动脉压、麻醉起效时间、阻滞完善时间、Bromage评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。与林海平[8]等人的研究结果一致。说明腰-硬联合麻醉在高血压患者行下肢手术造成的应激反应相比外周神经阻滞麻醉较小，且麻醉起效时间快，阻滞完善迅速、效果良好，可作为高血压患者行下肢手术中的常用麻醉方法。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
[1] 叶建荣，洪毅，郑宏，等.老年冠心病患者实施单侧下肢手术不同麻醉方法的安全性与有效性[J].中华老年医学杂志，2012，31(11):977-980.
[2] 叶建荣，俞瑾，郑宏，等.不同麻醉方法对行单侧下肢手术老年冠心病患者术后影响研究[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25(5):446-448.
[3] 胡劲杨.两种麻醉方法对老年高血压下肢手术血流动力学影响的研究[J].临床和实验医学杂志，2012，11(16):1324-1325.
[4] 才素分，张瑾，于素丽，等.重比重腰硬联合麻醉用于老年高血压患者下肢手术体会[J].河北医药，2013，35(6):891-892.
[5] 李艳华，刘天啸.腰-硬联合麻醉用于老年患者髋关节及下肢手术的麻醉体会[J].中国社区医师：医学专业，2012，14(6):134.
[6] 敬勇君，姬桂荣，邹昌骝，等.高血压合并心动过速之高龄患者下肢骨折手术的麻醉处理[J].中国误诊学杂志，2011，11(27):6661-6662.
[7] 陈先亲.右美沙芬对下肢手术患者止血带引发高血压的影响[J].中国基层医药，2013，20(6):931-932.
[8] 林海平，陈健，李清浩，等.腰硬联合麻醉和全身麻醉在老年患者股骨颈骨折手术的麻醉观察[J].海南医学，2012，23(2):61-62.
（收稿日期：2014-04-24）
