李朝辉 韩保卫 刘帅峰
郑州大学附属洛阳中心医院普外二科，河南郑州 450000
[摘要] 目的 分析胃癌行手术治疗中，不同部位肿瘤的数式选择。方法 收集该院收治的92例胃癌患者临床资料进行回顾性分析。结果 肿瘤位于上1/3部位的胃癌患者术后平均预期生存率明显低于肿瘤位于中1/3和下1/3部位的患者，术后并发症更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 胃癌患者不同部位肿瘤采取适宜的手术方式对患者生存质量及生活质量有着重要意义，临床中应根据患者肿瘤部位选择合适的术式，以提高手术疗效。
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关键词 胃癌；手术治疗；术式
[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）05（c）－０99-03
[作者简介] 李朝辉（1977.11-），男，河南洛阳人，硕士研究生，主治医师，研究方向：胃肠肿瘤，邮箱：lylzh13526961975@163.com。
胃癌是常见的恶性肿瘤之一，可发生在胃的任何部位，且发展过程较长，通常预后效果较差。手术是该病的主要治疗方案，具体手术方式有较多种，为探讨不同部位肿瘤的适宜的手术方式，特对该院2008年1月—2010年12月期间收治的胃癌患者临床资料进行恢复性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集该院收治的92例胃癌患者临床资料为研究对象，所有患者均经手术标本证实为胃癌。其中有75例为男性患者，17例为女性患者，年龄在25~84岁之间，平均年龄为（57.4±9.2）岁。在淋巴结清扫范围方面，有3例患者为D1，81例患者为D2，8例患者为D3；在淋巴结转移方面，有34例患者为N0，40例患者为N1，11例患者为N2，7例患者为N3；在Borrman分型方面，有9例患者为Ⅰ期，72例患者为Ⅱ期，8例患者为Ⅲ期，3例患者为Ⅳ期；在TNM分期方面，有18例患者为Ⅰ期，6例患者为Ⅱ期，63例患者为Ⅲa期，5例患者为Ⅳ期；在浸润深度方面，有4例患者为T1，7例患者为T2，53例患者为T3，28例患者为T4；在病理类型方面，有80例患者为腺癌，7例患者为粘液癌，3例患者为印戒细胞癌，2例患者为其他；在肿瘤部位方面，22例患者肿瘤位于胃上1/3部位，40例位于中1/3部位，30例位于下1/3部位；在按肿瘤部位手术方式方面，有32例患者为近端切除，30例患者为远端切除，30例患者为全胃切除。
1.2 治疗方法
所有患者均给予手术治疗，术前均给予营养支持，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，纠正贫血，术前行肠胃减压，术式包括全胃切除术、捷径切除术、联合脏器切除术及姑息切除术，常规消毒，采用气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，（1）全胃切除术：于上腹正中作切口，上至剑突上2~3 cm，向下绕过脐至脐下2~3 cm，探查腹腔，剥离大网膜右侧和胰头，显露肠系膜上静脉和肠系膜上动脉，清除肠系膜淋巴结；于Henle干处切断胃网膜右静脉根部，清除幽门下淋巴结；剥离大网膜左侧，清除肝、十二指肠韧带，清扫肝总动脉周围及腹主动脉右侧、腹腔动脉周围，切断胃左动脉，游离脾与胰体尾，清扫脾门淋巴结、脾动脉干淋巴结，游离近端胃后壁、食管下部前方，切断试管，使用Roux-en-Y食管空肠吻合行消化道重建，放置引流管，查看腹腔无出血后，逐层缝合腹壁切口；（2）捷径切除术：胃癌不能切除且合并梗阻患者，行梗阻的近段扩张肠管与远段空瘪肠管吻合，一般行近端肠管与远端肠管的侧侧吻合，吻合口大小相当于2倍肠管的直径，使肠内容物达到充分的引流；吻合口近端肠管上做肠造口插管减压；（3）联合脏器切除术：包括胃癌根治联合脾脏切除、胃癌根治联合胰体尾加脾切除、胃癌根治联合部分肝切除、胃癌根治联合横结肠及其系膜切除和胃癌根治联合胰十二指肠切除五种，手术切除时应遵循以下原则：①切除肿瘤及受浸器官并及时彻底清除区域淋巴结，严格无瘤技术，杀灭腹腔脱落癌细胞；②贲门段肿瘤切除必须切除食管下段≥4 cm；③远端胃肿瘤切除必须切除部分十二指肠第一段；④侵犯胰腺或沿胰腺有淋巴转移者，应切 除被浸润的胰腺被摸，清扫淋巴结，切除胰尾及脾脏；⑤肝脏有浸润或孤立转移灶，应切除肝段或半肝；⑥尽量切除肿瘤邻近脂肪及被膜组织3～5 cm以上，手术切除完成后，以盐水或蒸馏水冲洗腹腔.常规留置5-FU 1.0 g，MMC 6~8 g，关闭腹腔；（4）姑息切除术：开腹操作全胃切除术，开腹行胃切除术后，清扫近胃淋巴结，确定胃部周围无淋巴结后，常规留置5-FU 1.0 g，MMC 6~8 g，关闭腹腔。
1.3 随访情况
术后对患者进行1~5年的随访，对不同部位肿瘤胃癌患者的生存和死亡情况及术后并发症发生情况进行统计分析。
1.4 统计方法
数据均采用spss17.0统计学软件处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，患者1、3、5年生存及术后并发症发生情况以构成比表示，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 患者手术情况
该组患者92例患者中行全胃切除术38例、捷径切除术27例、联合脏器切除术21例、姑息切除术6例。其中全胃切除术较多，操作为将切口做在上腹正中，上段和下段分别越过剑突和脐下。
2.1 不同部位胃癌患者术后1、3、5年生存情况
术后随访1~5年，肿瘤位于上1/3部位胃癌患者的平均预期生存时间（36.26±2.78）个月，肿瘤位于上1/3部位胃癌患者的平均预期生存时间（44.83±2.99）个月，肿瘤位于上1/3部位胃癌患者的平均预期生存时间（43.89±2.16）个月，肿瘤位于上1/3部位胃癌患者的平均预期生存时间明显比中1/3、下1/3部位胃癌患者短，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 不同部位胃癌患者术后并发症发生情况比较
肿瘤位于上1/3部位的22例胃癌患者4例发生肺部感染，2例发生粘连性梗阻，术后并发症发生率27.27%（6/22）；肿瘤位于中1/3部位的40例胃癌患者1例发生肺部感染，1例发生胸腔积液，1例发生粘连性梗阻，术后并发症发生率7.5%（3/40）；肿瘤位于下1/3部位的30例胃癌患者1例发生肺部感染，1例发生胸腔积液，术后并发症发生率6.67%（2/30）。肿瘤位于上1/3部位的胃癌患者术后并发症明显高于肿瘤位于中1/3和下1/3部位的患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
胃癌是常见的恶性肿瘤之一，可发生在胃的任何部位，且发展过程较长，通常预后效果较差[2]。幽门窦部是胃癌最常见的好发部位，其次为小弯部、大弯部、全胃等。肿瘤发生部位不同，进行胃癌手术时所选择的术式也应该不同。该研究结果表明，肿瘤位于上1/3部位胃癌患者的平均预期生存时间明显比中1/3、下1/3部位胃癌患者短，术后并发症发生率明显比中1/3、下1/3部位胃癌患者高，差异有统计学意义（P<0.05），说明随着医疗水平的不断提升，不同部位胃癌患者术后的生存率得到了一定程度的提升；胃上1/3中腺癌的具有较突出的临床病例特征，胃上1/3上极易发生粘液癌、印戒细胞癌等，由此可知，胃癌的发病部位呈现逐渐上移的趋势。随着手术技术飞速发展和围术期处理技术的不断进步，和部分胃切除术相比，全胃切除的手术风险并没有显著增加，一些国家已经在近端1/3胃癌的治疗中广泛应用了全胃切除术作为标准术式。
在手术方式具体选择方面，一般上部胃癌距食管较近，如早期胃癌肿瘤上缘距食管在2 cm以内、浸润型胃癌在6 cm以内、局限型胃癌在4 cm以内者都应行全胃切除术，患者全胃在进展期受到革袋状胃癌、息肉或溃疡等病变的累及，残胃癌、残胃复发癌在食管和十二指肠被浸及需再次扩展切除的情况下发生，胃窦癌侵犯到高位胃体及浸润型胃体癌，则给予患者全胃切除术。处于Ⅲ期、Ⅳ期的胃癌患者，由于肿瘤具有较高的恶性程度，同时手术过程中很难对淋巴结的转移情况进行判断，权威切除能够将区域淋巴结较为彻底地清除掉，因此通常情况下应该接受全胃切除术治疗[3-4]；若患者具有广泛固定的癌肿，无法切除，同时伴有胃远端梗阻，因此给予该类患者胃空肠吻合术[5]；对于全胃癌伴梗阻或晚期胃上部癌的患者，则应该给予患者空肠造瘘或胃造瘘术，从而将患者的饮食问题有效解决掉，并对其营养状况进行有效的改善；若患者的胃癌直接浸润食管下段、肝胰等邻近脏器，但是并没有远处转移的征象，在条件允许的情况下，因此积极合并切除受累脏器；对于病灶直接入侵胰上淋巴结、脾胰实质等，融合胰实质，有团状物合成，无法彻底清除的患者，则应该给予患者全胃合并脾、胰体尾切除术[6-7]，同时还有文献表明，当胃上区癌只要位于T3以上，浸达浆膜，应行脾切除术；若患者为晚期胃癌，已经出现了远处转移等癌细胞广泛转移现象，在全身情况允许的情况下，因此给予患者胃姑息切除术治疗，尽可能地将近胃淋巴结清除掉，将癌组织残留减少到最低限度[8]。以往的观点认为，姑息性手术不能根治肿瘤，全胃切除就不能延长患者寿命，价值不大，但目前，随着外科技术的发展，临床实践中发现，姑息性全胃切除术可提高患者的生存率，加之临床对患者术后生存质量的日益重视，更多的研究者认为姑息性全胃切除术是可行的，从该院实践来看，姑息性手术+放化疗+生物细胞免疫治疗的联合辅助治疗方法在老年或高危患者的治疗中尤为适用，在切除了原发肿瘤之后，一方面能够对患者的征象进行有效的缓解，另一方面还能够使患者的寿命得到一定程度的延长。总之，依据肿瘤发生部位对术式进行正确的选择能够促进患者术后生存率的显著提升和并发症发生率的有效降低，临床应给予此以充分的重视。
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参考文献
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（收稿日期：2014-02-20）
