梅 强
河南省罗山县人民医院，河南罗山 464200
[摘要] 目的 分析和研究肠瘘患者的临床诊断治疗方法和效果。方法 对于本院2008年10月—2013年3月收治的58例肠痰患者资料进行回顾行的分析。观察患者肠瘘的具体发生时间、诊断、引流和手术治疗的最佳时机以及方法的选择。 结果 全部患者中，共有15例（占25.9%）经保守治疗自愈，共有37例（占63.8%）经手术治疗全部病愈，死亡患者共6例（占10.3%），都属于进入临床观察以后进行保守治疗的患者，死亡的主要原因是晚期肿瘤合并有心肺疾病、全身性复合伤继发多器官功能衰竭和严重感染。结论 对于肠瘘的早期诊断、抗感染、充分引流以及恰当的确定性手术属于治疗的重要环节，不仅能够缩短患者的治疗时间，还有减少住院的费用。科学处理并发症能够有效提升患者治愈率。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 ] 肠瘘；引流；手术方式
[中图分类号] R657.16 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）02（c）-0099-02
肠瘘在普外科被称为是最常见的并发症之一，大部分患者是因为手术和创伤、肿瘤与感染、放射性损伤而引起的，经常会引起严重的感染与营养不良，治疗起来十分困难，并且病死率也很高。尤其是合并了重要的脏器疾病时，治疗起来会更加复杂，更加困难[1]。本研究的资料均来自我院从2008年9月—2013年3月确诊并住院治疗的肠瘘患者共58例，对于继发于胆道探查的高流量瘘患者及时实施胃造瘘引流和空肠双造瘘术，对于老年直肠癌患者和乙状结肠息肉又合并肝硬化门静脉高压症的患者，给予其确定性的手术治疗，进行永久性的结肠造瘘术。其余患者进行临床观察治疗，全部患者病例都给予营养支持。并积极使用抗感染类药物，对于并发疾病积极的处理，治疗效果十分满意，现将详情报道如下。
１资料与方法
1.1一般资料
全部患者中，男性患者共37例，女性患者共21例;年龄在3~89岁之间，平均年龄为47.5岁，肠瘘发生在手术以后的共32例，其中，在急性消化溃疡穿孔手术以后的共8例，在小儿肠梗阻坏死手术以后共3例，择期胃肠道恶性肿瘤手术后共15例，乙状结肠巨人息肉手术后和胆总管探查术后分别3例；创伤患者共11例；急性严重感染患者共13例，其中阑尾周围脓肿形成患者共9例，肛周脓肿患者共4例。
1.2临床表现
全部患者都有着不同程度的恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹痛和发热现象，共有40例患者出现体重下降，有37例患者出现腹泻和小便次数的增多现象，出现腹盆腔实性包块患者共25例。全部患者均能从伤口部位、引流管、导尿管和阴道等不同的非正常途径引流或者溢出消化液、食物残渣、粪便或者炎性渗出物等。
1.4临床检查
共有3例患者为临床诊断。其余55例患者都进行了相关的检查确诊，对于合并腹盆腔炎性包块患者进行CT检查，在B超引导下进行穿刺，手术过程中通过亚甲蓝肠管灌注进行检查；继发于胆道探查患者进行碘剂“T”管造影或者窦道碘剂造影。
1.5治疗方法
对于继发于胆道探查的高流量瘘患者及时实施胃造瘘引流和空肠双造瘘术，主要用于十二指肠引流与空肠营养，并实行继续“T”管引流，认真观察病情发展，对于合并有腹盆腔炎性包块患者，及时剖腹探查。对于两例老年直肠癌患者和乙状结肠息肉又合并肝硬化门静脉高压症的患者进行永久性的结肠造瘘术，对于5例在肠瘘出现早期患者给予其确定性的手术治疗。除此之外患者进行临床观察治疗，全部患者病例都给予营养支持。一部分患者另外加用生长抑素或者生长激素以促进愈合，积极使用抗感染类药物。对于危重患者及时监测，并保护重要的脏器功能，对于并发疾病积极处理;并维持机体水电解质的平衡，进行充分的引流，同时采取保护瘘口的皮肤等措施。
2结果
全部患者中，共有15例（占25.9%）经保守治疗自愈，共有37例（占63.8%）经手术治疗全部病愈，死亡患者共6例（占10.3%），都属于进入临床观察以后进行保守治疗的患者，死亡的主要原因是晚期肿瘤合并有心肺疾病、全身性复合伤继发多器官功能衰竭和严重感染。
3讨论
对于肠瘘在早期的诊断上，应当依据患者的手术和外伤以及感染等病史，临床的表现以及相应的影像等检查，以此来诊断大多没有困难。通过影像学的检查均可以了解患者的腹盆腔有没有积液和其位置、积液量和其周围的脏器及组织关系，再结合造影剂的应用，能够有利于进一步地明确瘘口的位置及大小，从而方便放置管引流。Takigawa等[2]临床研究证明，充分的引流和冲洗能够有效控制感染，减少漏出物在患者腹腔内的积蓄，降低腹腔感染和对组织的腐蚀程度，从而为有效地控制感染而创造条件，甚至能够促进瘘口自大变小而最终自愈。本研究中全部患者中，共有15例（占25.9%）经保守治疗自愈，共有37例（占63.8%）经手术治疗全部病愈。所以在发生肠瘘以后，可以经果引流管或置者管进行引流和冲洗，从而快速地清除漏出物，保持瘘口周围组织的清洁，减小组织炎症，非常有利于瘘口的愈合。
在手术治疗的策略上，大致可以分为非确定性手术与确定性手术两种[3-4]。前一种是针对治疗患有腹膜炎而进行引流的剖腹手术、进行增加肠道营养而做的肠造口手术等。为了降低直肠癌手术后瘘以及为合并其它重要的脏器功能不全的肠瘘患者的病死率，可以进行的永久性肠造瘘，非确定性手术可以起到控制住感染、对挽救生命起到非常重要的作用，还为瘘口的自愈创造了条件[5]。本研究中对于2例老年直肠癌患者和乙状结肠息肉又合并肝硬化门静脉高压症的患者，在肠瘘出现早期，及时地进行永久性的结肠造瘘术，挽救了患者的生命。针对于不能自愈的患者，那么使用确定性手术可以说是最佳的治疗方法，因为若患者及时科学地实施了确定性手术，其成功率能达到98% 以上[6]。本研究中，对于5例在肠瘘出现早期患者，及时地进行确定性手术治疗，不仅缩短了患者的治疗时间，还减少了住院的费用。由于近年来肠内外营养的发展，支持技术以及手术技术的快速进步，本文认为，患者一般在手术以后3~５ d以内引发的肠瘘，均可以及时地使用确定性手术法，比如肠瘘切除吻合术等，基本能够实现在早期治愈肠瘘的效果。
此外，在对患者使用充分引流和冲洗以及对营养支持的基础上，使用抗感染类药物可以达到提早控制住感染的目的[7]。因为若果患感染失控，就会引起多种器官功能障碍的综合征，这通常是直接导致肠瘘患者死亡的重要原因。患者长期的使用抗生素药物，并不必然会缩短肠瘘愈合的时间，所以说在早期应当积极治疗，尽量减少长期使用抗生素类药物，等到患者的感染得到控制以后，应停止使用此类药物[8]。对患者早期，应当联合使用对胃肠道细菌敏感的抗感染药物，与此同时，还要依据患者的漏出液以及血液细菌的培养，根据药物过敏的试验结果进行及时的调整，以免产生耐药菌株或者出现重度感染，从而防止出现因为感染失控而引起的治疗时间延误和治疗费用的增加、治愈率下降以及病死率增加等多种危险因素。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献]
[1] 薛利军,尹路,林谋斌,等.腹部手术后肠瘘的治疗体会(附30例报告)[J].临床外科杂志，2012,19(2):139.
[2] Takigawa N,Tada A,Soda R,et al.Distance and oxygen desaturationin6min walk test predict prognosis in COPD patients[J]. Respiratory Medicine， 2007, 29(3):390-392.
[3] 王革非,任建安,王新波，等.严重腹腔感染的肠痰患者能量代谢的连续性变化规律[J].肠外与肠内营养,2006,13 (1) :25-28.
[4] 任建安,王革非,范朝刚，等.肠痰并发第二类型腹膜炎的治疗[J].中华胃肠外科杂志，20129(4):284-286.
[5] 刘志毅,宋燕,李亚刚，等.直肠癌保肛术后吻合口漏的治疗[J].中国自然医学杂志，2008，10(1):44-46.
[6] 洪书剑,顾国胜,任建安,等.肠内营养对长期禁食肠痰患者肠勃膜上皮内淋巴细胞及勃液屏障功能的研究[J].中华胃肠外科杂志，2010,9(6):527-529.
[7] Pupim LB, Flakoll PJ, Ikizler TA.Exercise i mproves albumin fractional synthetic rate in chronic hemodialysis patients[J]. European Journal of Clinical Nutrition，2010,23(5):186.
[8] 余俊英,冯泽荣,黄顺荣,等.肠外瘘治疗策略的改进:附36例报告[J].中国普通外科杂志，2009,12(10):94-95.
（收稿日期：2014-01-20）
