唐重成
重庆市长寿区人民医院骨科，重庆 401220
[摘要] 目的 研究分析锁骨钩钢板内固定术在肩锁关节脱位和锁骨远端骨折治疗中的临床应用效果。方法 回顾性分析2008年1月—2011年6月在我院进行治疗110例的肩锁关节脱位患者及锁骨远端骨折患者的临床资料，其中58例患者行锁骨钩钢板内固定治疗，并定为观察组，52例患者行克氏针钢丝张力带治疗，并定为实验组，通过比较两组患者术后并发症发生情况和肩关节功能进行效果评价。结果 观察组仅有3例患者出现术后肩部疼痛、2例发生肩部外展、上举活动受限。对照组5例出现内固定松动、4例出现肩关节疼痛、3例肩关节活动受限、3例切口感染、肩锁关节半脱位1例。观察组术后并发症发生率为8.62%(5/58)，明显低于对照组的30.77(16/52)，观察组优良率为96.55%(56/58)，明显高于对照组的75.00%(39/52)，P<0．05时，差异有统计学意义。结论 骨钩钢板内固定治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折临床效果明显、操作方便、创伤小，建议在临床推广应用。
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关键词 ] 锁骨钩钢板内固定；肩锁关节脱位；锁骨远端骨折；肩功能
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）11（b）-0171-03
[作者简介] 唐重成（1972-），男，四川金堂县人，硕士研究生，主治医师，主要研究方向为骨与关节。
肩锁关节因周围缺乏足够软组织保护，一旦发生直接暴力，极易造成肩锁关节脱位和锁骨远端骨折，并常伴有喙锁韧带及肩锁韧带的断裂，锁骨因失去周围韧带牵拉固定作用，极易出现向上、向后移动[1]。临床通常使用克氏针、钢丝、螺钉修补并固定受损韧带达到恢复关节解剖部位的目的，但该种方案固定强度较小，术后容易发生骨折再移位以及关节脱位，也有部分患者因固定时间过长发生肩关节僵硬或无力，治疗效果不佳[2]。近年来，随着医疗技术的发展，锁骨钩钢板内固定逐渐用于临床治疗。本研究通过对以上两种治疗方式进行对比，以为临床治疗提供参考依据。
1资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2008年1月—2011年6月在我院进行治疗110例的肩锁关节脱位患者及锁骨远端骨折患者的临床资料，其中58例患者行锁骨钩钢板内固定治疗，并定为观察组，其中男39例、女19例，年龄在25~69岁之间，平均为（47.23±2.42）岁，左侧受伤31例、右侧受伤27例，48例为肩锁关节脱位,44例为新鲜脱位、4例为陈旧性脱位。10例为锁骨远端骨折，全部是新鲜骨折。52例患者行克氏针钢丝张力带治疗，并定为实验组，男34例、女18例，年龄在26~68岁之间，平均为（47.37±2.73）岁，左侧受伤28例、右侧受伤24例。45例为肩锁关节脱位,42例为新鲜脱位、3例为陈旧性脱位。7例为锁骨远端骨折，全部是新鲜骨折。以上两组患者在年龄、性别、病情等方面无明显差异，具有可比性。
1.2方法
1.2.1 实验组患者行克氏针钢丝张力带治疗肩锁关节脱位：先行复位，复位后通过复位钳行临时固定，预弯钢板，自上而下将钩部自肩峰孔内穿出，保证体部和锁骨平贴。全部手术患者均进行喙锁韧带、肩锁韧带、肩锁关节囊修复，不行外固定，术后可进行关节功能锻炼[3]。锁骨远端骨折：在距离锁骨远端约2 cm处钻孔以备用，将直径2 mm的2枚克氏针自肩峰外援穿入，两针距离约2 cm，穿过肩锁关节到达髓腔深度为4 cm处。在肩锁关节以上部位作8字交叉并绕过克氏针尾，做好扭结，剪短针尾部分，将其弯曲埋于皮下，对周围韧带进行修复。术后，用三角巾悬吊患肢2周，之后行肩关节功能锻炼。
1.2.2 观察组患者行锁骨钩钢板内固定治疗麻醉方式为肌间沟麻醉，给患者安置仰卧位，并垫高患肩。肩锁关节脱位：在肩锁关节前正上方制造弧形切口，自肩峰到达锁骨中段，之后向喙突弯曲，充分暴露肩峰、喙突、锁骨远端，同时注意肩锁关节和关节囊的保留。待锁骨下及喙突上喙锁韧带断端充分显露后，用可吸收1号缝合线对喙锁韧带进行8字缝合，共缝合2针，保持针线断端，暂不打结收紧。对肩锁关节处破碎软骨盘及组织进行清理，之后下压锁骨远端，使其复位。放置合适钢板于切口内，插入钢板钩端于肩峰后下方，用力下压，使植入钢板和锁骨上方紧贴[4]。放置钢板前，需对钢板进行预弯和塑型，找到合适位置后，用直径为3.5 mm的钻头对锁骨远端进行钻孔，测量深度，并使深度对应的螺钉固定。确定固定牢固后，收紧喙锁韧带部位打结的缝合线，完成对肩锁关节及关节囊等部位的修补。锁骨远端骨折：在充分显露锁骨和肩峰后，解剖符合锁骨部位，选择合适长度的钢板玩钩端插于肩峰后下方，之后按压钢板，使其紧贴锁骨，固定钢板于锁骨上，并用皮质骨螺钉固定近骨折端，用松质骨螺钉对骨折远端进行固定。骨折断端严重移位者，先复位移位骨折部位，在借助克氏针自肩峰向锁骨穿入，保持骨折断端暂时固定，待钢板确定固定于锁骨上后，再拔除克氏针。固定钩钢板后，活动肩关节，确保骨折端和肩锁关节稳定状况良好，之后冲洗切口再逐层缝合[5]。
1.2.3 术后处理术后连续应用抗生素4~6 d预防感染，伤口疼痛减轻后，指导患者性患肢锻炼，开始为前后方向小幅度摆动，之后增加摆动幅度，6~8周后，可进行肩关节自由活动，术后6~8个月,行X线检查，确认骨折痊愈后，取出内固定物。
1.3 疗效评价指标
①根据两组患者术后不良反应发生率进行效果评价。
②根据两组患者术后肩功能进行效果评价。肩功能评价参照标准参照lazzcano标准制定。优：术后患肩无疼痛，肩关节活动、肌力正常，经X线射片检查，肩锁关节间隙<5 mm。良：术后患肩疼痛较轻，肩关节活动轻度受限，肌力中等，经X线射片检查，检索关节间隙在5~10 mm之间。差：术后肩部疼痛明显，活动度差，肌力不佳，经X线射片检查，肩锁关节为脱位状态。
1.4统计学处理方法
将全部数据录入EPidata数据看，spss 21．0软件处理实验数据。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。当P<0．05时，差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组并发症比较
观察组患者X摄片显示复位理想，未出现钢板断裂、螺丝松动、骨折移位等并发症状，无术后肩关节撞击征，仅有3例患者出现术后肩部疼痛、2例发生肩部外展、上举活动受限。对照组5例出现内固定松动、4例出现肩关节疼痛、3例肩关节活动受限、3例切口感染、肩锁关节半脱位1例。观察组术后并发症发生率为8.62%(5/58)，明显低于对照组的30.77(16/52)，P<0．05时，差异有统计学意义。实验数据详见表1。
2.2 两组患者肩关节功能比较
观察组优良率为96.55%(56/58)，明显高于对照组的75.00%(39/52)，P<0．05时，差异有统计学意义。实验数据详见表2。
3讨论
肩锁关节由锁骨关节和肩峰关节共同组成，锁骨关节面朝外、向后，肩峰关节则向前、向内。肩锁关节和上臂上举和万展息息相关，其稳定主要通过以下3个结构维持：喙锁韧带、肩锁韧带、斜方肌、三角肌等周围组织的腱性附着部分。肩锁关节脱位在临床较为常见，肩锁关节由锁骨远端、肩峰内缘组成，其稳定主要由肩锁韧带和关节囊维持，由喙肩韧带和喙锁韧带辅助稳定，一旦发生脱位主要通过手术治疗，但治疗中需要充分暴露肩锁关节，并对关节部位充分清创，关节部位需进行复位，肩锁和喙锁韧带需进行修复[6]。锁骨远端骨折按Neer分型标准主要分为三种。I型：骨折近端附着处喙锁韧带保持完整；II型：骨折近端附着处喙锁韧带完全断裂；III型主要为肩锁关节面处骨折。其中II型骨折愈合困难，保守治疗效果不佳，临床多用手术治疗。传统手术治疗方式为克氏针钢丝张力带治疗，但出血较多、创伤大，术后易发生感染，甚至出现骨关节活动受限，导致肩部疼痛、僵硬以至发生关节炎等严重并发症[7]。
锁骨钩钢板在利用杠杆原理的基础上，以其良好的组织相容性、外形和周围组织相符等特点为远端锁骨提供了持续而稳定的压力支持，保证了软组织和韧带的愈合质量，同时弯钩能在肩峰孔中滑动，使肩关节活动功能得以保留。并且，内固定术无需通过肩关节进行，降低了手术创伤。从手术材料性能分析，钢板材质坚固，符合解剖形态，固定力度大，受力均匀，灵活度强，降低了因固定不牢，固定时间过长造成的并发症状[8]。
Ryhanen[9]等使用C-hook钢板对15例Tossy III型肩锁关节脱位患者进行了治疗，并对患者进行了1年的随访，结果显示，患者关节活动度均得以恢复正常，只有2例患者出现轻微疼痛。Flinkkila[10]等对12例锁骨远端Neer II型骨折患者进行了分析，结果显示，采用锁骨钢板内固定法既能够利于患者的早期功能锻炼，并发症的发生率也很低。
本组研究结果也显示，观察组仅有3例患者出现术后肩部疼痛、2例发生肩部外展、上举活动受限。对照组5例出现内固定松动、4例出现肩关节疼痛、3例肩关节活动受限、3例切口感染、肩锁关节半脱位1例。观察组术后并发症发生率为8.62%(5/58)，明显低于对照组的30.77(16/52)，观察组优良率为96.55%(56/58)，明显高于对照组的75.00%(39/52)，P<0．05时，差异有统计学意义。实验组并发症明显低于对照组，术后肩关节功能明显优于对照组，由此可见该种治疗方式的优越性与实用性。
综上：骨钩钢板内固定治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折临床效果明显、操作方便、创伤小，建议在临床推广应用。
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（收稿日期：2014-08-22）
