王凤记
山东省医学科学院第三附属医院普外科，山东济宁 272033
[摘要] 目的 探讨胃肠外科早期再手术的原因及临床死亡率，为临床预防早期再手术提供依据。方法 回顾分析该院胃肠外科早期再手术50例患者的临床资料。结果 再手术原因主要有：消化道出血、消化道瘘、吻合口狭窄、急性腹膜炎、误伤十二指肠穿孔修补术后再穿孔、腹腔脓肿等，该组患者术后死亡共5例（19.23%）；治愈21例（80.77%）。主要死亡原因在于患者再手术后感染及过多失血引起的多器官功能衰竭综合征（MODS）。结论 胃肠外科手术早期再手术与前次手术密切相关， 首次手术处理失误常会导致再手术。此外，手术术后并发症以及判断失误等原因均会导致再手术，因此，有效降低再手术的发生率以及再手术的死亡率的关键在于首次手术时的合理选择术式、术中严格规范操作，同时广大医务工作者应加强自身业务素质，端正手术态度。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 胃肠外科手术； 再手术；并发症；预防措施
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）02（c）－０086-02
早期再手术是指初次手术后由于术后发生严重的并发症或者手术处理不当而需要再次做手术的情况[1]。胃肠外科手术是腹部手术中最为常见的，其再手术的案例在临床上也是最常见的，为确保胃肠外科手术顺利实施以便及时挽救患者的生命，预防再手术的发生，该研究回顾性分析了2008—2013年该院接受胃肠外科早期再手术50例患者的临床资料，旨在分析其再手术原因及处理救治情况，并加以讨论，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院普外科收治的接受胃肠外科早期再手术50例患者的临床资料进行统计分析。其中，男34例，女16例，年龄0.8~63岁，平均年龄为（47±9.5）岁。再手术时期为术后1~60 d不等。见表1。
1.2 方法
1.2.1 首次手术原因、例数及方式 原发病情况如下：胃溃疡24例；十二指肠溃疡17例；胃癌2例；肠梗阻7例。再手术原因主要有：消化道出血6例；消化道瘘7例；吻合口狭窄4例；腹腔脓肿3例；误伤十二指肠2例；穿孔修补术后再穿孔8例；急性腹膜炎19例，其他1例。患者首次手术方式主要有：胃空肠吻合术；胃食管吻合术；胃贲门癌根治术；急性机械性肠梗阻并小肠坏死切除术；粘连性肠梗阻行肠粘连松懈术；直肠癌根治术。
1.2.2 再次手术原因及处理方法 再手术原因主要有：消化道出血、吻合口狭窄、急性腹膜炎、误伤十二指肠穿孔修补术后再穿孔、腹腔脓肿、消化道瘘。再次手术的方法主要有：消化道出血予重新补合术；切口裂开减张缝合术；肠粘连松懈术；消化道瘘孔修补术。
2 结果
2.1 患者再手术术后死亡率
该组患者术后死亡共5例（19.23%）；治愈21例（80.77%）。主要死亡原因在于患者再手术后感染及过多失血引起的多器官功能衰竭综合征（MODS）。见表2。
3 讨论
胃肠外科手术早期再手术问题是临床上存在的普遍问题，一般再手术与前次手术密切相关[2]。由于早期再手术使患者原本手术伤口并未痊愈，因而更易发生感染，并发症以及死亡率均明显升高，不仅给患者造成更多的痛苦，延长患者住院时间，还给患者带来了更大的经济负担[3]，因此，早期再手术的问题引起了广大医务工作者的重视。
该组患者术后死亡共5例（19.23%）；治愈21例（80.77%）。患者的主要死亡原因在于患者再手术后发生感染以及过多失血引起的多器官功能衰竭综合征（MODS），这与与首次手术失误、术后并发症的发生以及阴性再手术均有关系。
3.1 首次手术处理不当
首次手术处理失误常会引发一系列并发症从而导致再手术。
3.1.1 胃腔内出血 常因为行胃大部切除术后胃残端血管处理不当。因此，操作时应严格规范手术操作，注意针距既不能过密也不能过稀，尤其在对胃黏膜下进行扎针止血时。进行胃空肠吻合时应松开肠钳，暴露出肠的两个断端，检查并及时控制出血情况。同时注意缝线时要尽量拉紧手术线。吻合术完成后应及时抽空胃容物，特别注意有没有活动性出血的部位。
3.1.2 腹腔囊肿 多是因为腹腔引流管放置的位置不当，从而使得引流不畅而引起的。对于腹部创伤患者要有充分的腹腔引流[5-6]，因此此时应对患者施行腹腔囊肿引流切除术，一般术后即可痊愈。
3.1.3 吻合口瘘行胃大部切除术后常会发生吻合口瘘 发生此类情况的原因多为缝合时食管壁容易发生撕裂，从而使得两端黏膜不能良好的对合。此外，在缝合时，若缝线过密或者过稀，则会由于术后胃管不通畅、减压不够、残胃滞留液过多以及早期胃肠功能未恢复等原因，使得吻合处张力较大，常引起吻合口瘘。
3.1.4 术后肠梗阻 常会在手术后早期患者身上发生，其诊断和处理相对较为困难[4]。补救措施常有以下两种，采用小肠折叠排列术：将小肠顺序折叠起来，并将其缝合固定。或采用小肠插管内固定排列术：从胃部造瘘，然后插入带气囊双腔管，双腔管得远端插在回肠的末端，然后再将小肠顺序折叠排列，带气囊双腔管在胃肠道内主要是起到一个内固定的作用，这样可以有效避免再梗阻的发生。
3.1.5 急性腹膜炎的误诊情况 有时会将吻合口周围疝误诊为急性腹膜炎。如果对该病没有足够的认识，常会有误诊现象的发生。发生此类情况的原因主要在于忽略了患者的有胃大部切除术的病史。
3.2 阴性再手术
再次手术要慎重，应严密观察患者生命体征变化，切忌过激的判断，再手术前应充分了解患者的血流动力学情况，B 超、CT 有助于腹腔内、后腹膜病情的了解，尽量有效地避免阴性再手术的发生。
3.3 胃肠外科再手术处理原则
首先，医务人员应重视围术期的护理，选择恰当的再手术时机；术中操作应严谨规范，避免比必要的创伤及盲目操作；术后应正确使用抗生素，加强引流管的观察[7]。
综上所述，为了减少再手术的发生率及再手术后的死亡率，首先首次手术时应选择合理的术式、术中严格规范操作、彻底止血等，此外，医务人员本身应认识到任何手术都存在一定的风险，因此，医务人员应严格要求，加强自身业务素质，规范手术操作，积累手术经验，不断提升手术水平，倡导手术操作的标准化、规范化、是减少损伤的前提， 合理化、标准化、微创化的外科操作技术应贯穿于从切皮至关腹的全过程[8]；同时还应加强心理素质的锻炼，增加自身的责任心，高度负责的态度对于手术的顺利进行至关重要[9]。此外， 加强再手术后的全身营养支持、抗感染治疗、水电解质酸碱平衡维护亦是保证再手术成功的重要因素。只有这样，才能最大程度上的保证患者的生命安全与健康，确保不发生近期或远期手术并发症的发生。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
[1] 李锦红， 曾亚军， 张文生. 胃肠外科早期再手术45例临床分析[J]. 中国医疗前沿，2008， 3(18): 70.
[2] 姜洪池，乔海泉.腹部外科手术的指征和时机[J]. 中国实用外科杂志， 2002， 22(4): 196.
[3] 刘永锋. 加强对腹部外科再手术的认识[J]. 中国实用外科杂志， 2002，22(4): 193-195.
[4] 张启瑜， 钱礼. 腹部外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2006: 345.
[5] 洪剑波，于锋，饶坚忠. 腹部手术后早期再手术 21 例分析[J].中国乡村医药，2010，17（7）：20.
[6] 饶坚忠，于锋，洪剑波. 腹部创伤手术后早期再手术原因分析[J]. 中华创伤杂志，2009，24（11）：1020-1021.
[7] 黄尚辉.胃手术后早期再手术临床分析[D]. 南宁：广西医科大学，2010.
[8] 何建国. 胃肠外科早期再手术50例分析[J]. 医学信息， 2011，24(3):1626-1627.
[9] 程文郁，李红霞. 术后早期肠梗阻再手术20例临床分析[J]. 临床合理用药， 2010， 3(15): 78.
（收稿日期：2014-01-16）
