徐新清1 元占玺2
1.山西中医学院，山西太原 030024；2.山西省阳泉市煤集团总医院骨关节科，山西泉阳 045000
[摘要] 目的 评价双极人工股骨头置换术与股骨近端防旋髓内针内固定术治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折的临床疗效。方法 收集2012年8月—2013年7月应用双极人工股骨头置换术与AO股骨近端髓内钉一抗螺旋刀片内固定治疗股骨转子间骨折患者56例。比较两组在手术时间、切口长度、出血量、住院时间、下地负重时间及Harris功能评分等方面的指标并做比较分析。 结果 两组术后髋关节功能优良率差异无统计学意义（P>0.5）。股骨近端防旋髓内针内固定组手术时间、切口长度均较短，出血量较少，差异有统计学意义（P<0.5），但住院时间、下地负重时间上髋关节置换组优势更明显，差异有统计学意义（P<0.5）。两组术后均未出现髋内翻、压疮、内固定物松动断裂、股骨干股骨颈骨折、深静脉血栓形成、肺部感染等并发症。 结论 两种手术方式均是治疗高龄患者转子间不稳定骨折的有效方法。股骨近端防旋髓内针内固定术治疗老年伴内科基础相关基础疾病的不稳定型股骨转子间骨折，手术时间短，出血量少，术后功能恢复满意，降低手术风险，大大提高患者的生活质量。
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关键词 股骨转子间骨折；人工股骨头置换；AO股骨近端髓内钉一抗螺旋刀片内固定(PFNA）；老年人
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）03（a）－０049-03
随着我国进入老龄化社会，股骨转子间骨折在老年患者尤其是合并骨质疏松症患者中发生率较高，因而成为股骨转子间骨折的高危人群，且多为粉碎性或不稳定性。有研究表明[1]，手术内固定治疗运用于伴有骨质疏松等各种内科基础疾病的老年患者表现为其对内固定物的把持能力较差，易松动等。但仅采取保守治疗，患者又极易出现坠积性肺炎、泌尿系统感染、褥疮以及栓塞等并发症，而这又是导致该类患者早期死亡的主要原因，即使度过危险期也影响患者日后的生活能力和生存质量。因而选择积极有效的手术方式成为临床关注的重点，该研究回顾性研究运用双极人工股骨头置换术与股骨近端防旋髓内针内固定术(Proximal Femoral Nail-A，PFNA)两种方法治疗56例不稳定股骨转子间骨折的疗效对比，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2012年8月—2013年7月应用双极人工股骨头置换术与AO股骨近端髓内钉一抗螺旋刀片内固定治疗股骨转子间骨折56例。双极人工股骨头置换组(A组)26例，男16例，女10例；年龄70岁~87岁。摔伤所致19例，交通事故7例；均为闭合性骨折。根据AO分型，A2型20例，A3 型6例。PFNA内固定组（B组）30例，男18例，女12例；年龄68岁~84岁。摔伤所致21例，交通事故9例；均为闭合性骨折。根据AO分型，A2型23例，A3 型7例。
1.2 手术方法
手术采用硬膜外麻醉或气管插管全麻。一般在入院后3~5天进行手术。
A组侧卧位，取髋关节后外侧切口，常规显露髋关节，切开关节囊后，视骨折情况尽量保留股骨颈部。于小转子上方1.2cm处斜形截骨，测量股骨头大小，选择合适人工股骨头。保留大小转子及其附着软组织，保留臀中肌附着的大粗隆骨块，清除髋臼窝内残留的软组织。可以在髓腔锉支撑下复位大、小粗隆骨折块，用钢丝穿孔捆扎固定或以张力带固定股骨近端，以保持髋部骨性结构的完整性和肢体的长度。确定前倾角及外展角度，按从小到大原则髓腔锉扩髓，选择合适的骨水泥型股骨柄假体，并确保股骨头中心与大粗隆顶端处在同一水平线上。最后冲洗并逐层关闭切口。
B组仰卧，健肢屈髋、屈膝外展，患肢牵引、内收、内旋10~15度纠正前倾角。常规消毒铺巾，在C型臂X线机透视下复位骨折端，避免过度牵引和内翻畸形。自股骨大转子尖向近端作5cm长切口，分离皮肤皮下筋膜组织，钝性分离肌纤维确定大粗隆顶点，不剥离骨折断端，闭合复位。按正位在大转子顶点，侧位在前中1/3，交界处置入导针并透视确认。保护软组织，沿导针依次扩髓腔，沿导针插人PFNA主钉，调整主钉深度，C-臂机透视下了解复位情况。在瞄准器导向下沿股骨颈中轴打人导针，正位透视导针于股骨颈正中或中下1/3，深度在股骨头下0.5~1.0cm，侧位导针在股骨颈内正中，深度与正位相近，头顶距<2cm。测量旋转刀片长度，选择适合螺旋刀片打入，瞄准器导向锁定远端螺钉，拧入尾帽，冲洗并逐层关闭切口。
2 结果
两组患者均获得随访7~19个月，平均(10±2.5)个月。两组术中、术后情况进行分析见附表。根据Harris评分标准：A组优12例，良8例，可2例，差1例，优良率86.96%；B组优14例，良12例，可3例，差1例,优良率86.67%。术后均未出现髋内翻、压疮、内固定物松动断裂、股骨干股骨颈骨折、深静脉血栓形成、肺部感染等并发症。
3 讨论
股骨转子间骨折是常见于老年患者的损伤，且多伴有骨质疏松症。有研究表明，若不及时固定且选择稳定固定方式，1年内死亡发生率甚至达到15%~20%[2]。近年来手术已广泛应用于股骨转子间骨折，随着内固定材料的不断研发，手术效果也较前明显提高，减少了并发症发生，提高了患者的生活质量。而采取何种内固定方式，仍然存在诸多争论[3]。
PFNA是目前治疗股骨转子间骨折牢靠的髓内固定方式，它不剥离骨折端骨膜和软组织，不强求解剖复位，保护了骨折端生物环境。它的螺旋形刀片与股骨头内的骨质有着更佳的契合性，刀片在打入过程中，刀片旋转、填压骨质，其尖端宽大的接触面积与夯实的骨质之间形成牢固的锚合力，使股骨头颈获得坚强的内固定。对于不稳定的转子间骨来说更容易获得生物力学上的稳定性[4]。李连铭[5]观察结果揭示PFNA特别适合不稳定性骨折的治疗，尤其适合应用于高龄、基础疾病较多的老年人。有学者对比PFNA和股骨头置换治疗不稳定型老年粗隆间骨折的疗效，揭示生存时间长的患者更适合PFNA手术治疗，而且骨质疏松并不是PFNA手术的禁忌证。
从该研究结果来看，双极股骨头治疗高龄不稳定型粗隆间骨折，与PFNA组对比发现，术后即可获得假体初期稳定，能早期下地负重行走，降低了各种并发症的发生率。元占玺等[6]观察研究发现，加长柄假体(180~220 mm)使柄的远端达到股骨有支持强度部分（超过70 mm）固定,能使假体达到稳定的固定，从而患者卧床时间短，并发症少。但手术切口长度、术中出血量均较大，手术时间也较长，手术过程往往需修复股骨距，部分骨折碎片需钢丝或缝线绑定，以保持后内侧皮质的稳定性，操作复杂。该研究术后髋关节功能优良率上两种术式疗效无明显差异。Dong等[7]通过随访12~36个月，比较人工股骨头置换与gamma钉固定治疗老年转子间骨折疗效，结果在并发症和髋关节功能优良率上二者无明显差异。即便如此，但有报告表明，尽管人工股骨头置换手术过程简单，下地早，但也可能带来假体松动下沉、多年后有做翻修手术的可能，如果感染将是极大伤害，严重影响患者生活质量[8]。
综上所述，结合本病例回顾性研究结果，对于老年不稳定性股骨转子间骨折患者的治疗，人工髋关节置换术应用多在PFNA术使用之前，但后期临床治疗中PFNA 术因其能够在不增加术后并发症发生率的基础上以较小的手术创伤、较短的手术时间完成手术，同时患者术后也能早期下地活动，故治疗上以PFNA术为多，而人工髋关节置换术多用于股骨头、颈部等髋部骨折患者。在这基础之上，关注术后隐性失血、术后饮食及术后康复锻炼的重要性，能很大程度上促进患者的康复，大大提高生活质量。
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参考文献
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[4] 王传学，杜秀藩. 双极人工股骨头与PFNA在不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效[J].中华关节外科杂志：电子版，2014，8（4）：492-496.
[5] 李连铭.动力髋螺钉与股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折疗效比较[J].天津医药， 2012,40(4):398-399.
[6] 元占玺，郭爱军，戈龙生，等.股骨粗隆部加长柄股骨假体置换治疗老年股骨粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（1）：62-63.
[7] Dong L，Liao W. Treatment of unstable femoral intertrochanteric fracture in elderly patients with rebuild septum bronchiale in artificial femoral head replacement[J].ZhongguoXiu Fu Chong JianWaiKeZaZhi，2009，23:773-776.
[8] 王磊，吕刚，曹阳，等.PFNA和股骨头置换治疗不稳定型老年粗隆间骨折的疗效[J].中国老年学杂志，2013，33（21）：5288-5290.
（收稿日期：2014-12-03）
