金海泉 胡涛 张晓海 唐丹
怀化市第一人民医院神经外科，湖南怀化 418000
[摘要] 目的 探讨垂体肿瘤切除的手术入路。方法 对68例垂体肿瘤患者根据患者具体病情，选择锁孔入路，经翼点入路,经鼻蝶入路，经鼻蝶联合翼点入路等手术入路方法，将垂体肿瘤在显微镜下彻底切除。结果 术后出现并发症患者18例，占比26.47%，尿崩症是经颅手术入路方法术后主要并发症，脑脊液鼻漏是经单侧鼻腔-蝶窦手术入路方法术后主要并发症。结论 垂体肿瘤的手术入路选择应该根据患者具体病情和手术入路特点合理选择，才能够取得良好的治疗效果。
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关键词 经锁孔入路；经单侧鼻腔-蝶窦手术入路；经颅手术入路；经鼻蝶联合翼点入路
[中图分类号] R651[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）06（a）－０045-02
垂体瘤切除手术在我国临床诊治中已有了一定进展，手术入路的有效选择是影响垂体瘤切除手术治疗效果的重要因素，所以手术入路的选择尤为重要，为了探讨最佳垂体瘤切除手术入路[1]，该研究选取该院2008年1月—2012年1月期间收治的对68例垂体肿瘤患者进行研究分析。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
资料来源于该院收治的垂体肿瘤患者68例，其中男性26例，女性42例；年龄8~68岁，平均年龄41.6岁；病程范围是5个月~5年，平均病程24个月。临床症状为12例男性性功能减退，8例多尿多饮，8例面容改变且肢端肥大，30例不育、泌乳以及闭经，28例视野视力障碍，46例头痛。影像学检查资料：68例患者均经过冠状位CT和MRI检查并且确诊。影像学检查结果显示68例垂体肿瘤患者肿瘤具体大小情况为：最大径＞6 cm的巨大型垂体肿瘤28例，最大径3~6 cm的大型垂体肿瘤22例，最大径2~3 cm的中型垂体肿瘤10例，最大径1~2 cm的小型垂体肿瘤4例，最大径＜1 cm的微腺瘤4例。垂体肿瘤鞍上扩展情况：巨大型垂体肿瘤扩展＞2 cm；大型垂体肿瘤中12例鞍上扩展＞2 cm，10例鞍上扩展＜2 cm；中型垂体肿瘤鞍上扩展部分均＜1 cm且基本处于鞍内；小型垂体肿瘤和微腺瘤基本没有向鞍上扩张，肿瘤主体全部处于鞍内。
1.2治疗方法
手术方式要包括锁孔入路，翼点入路，经鼻蝶入路，经鼻蝶联合翼点入路[2]。
1.2.1经锁孔入路本实验患者中有20例患者选用经经锁孔入路肿瘤切除方法。患者接受全身麻醉插管后保持仰卧位，头后仰10~15°，在眉中外2/3处进行5 cm左右的皮下切口，在眶上额骨钻孔，如果遇到额底骨脊妨碍要进行磨平以开阔视野。为了便于脑组织回缩，要将术前腰穿置管的引流管开放，硬膜剪开后，将视交叉池内和侧裂池内脑脊液排放掉。手术过程中，要充分减压视神经和保护视神经不受损伤，鞍上肿瘤切除要在显微镜下进行。手术中由后向前用刮匙将鞍内肿瘤刮去。
1.2.2经翼点手术入路该实验中14例患者选用经翼点手术入路方法切除垂体肿瘤。患者全麻后全部选用Yasargil翼点入路法开颅，在显微镜下，将颈内动脉池、侧裂池、硬脑膜打开，视神经暴露，将脑脊液放出，然后探查患者颈内动脉外侧和颈内动脉与视神经、视交叉前间隙，将肿瘤包膜切开后分块吸除和摘除肿瘤组织。
1.2.3经鼻蝶入路该实验中28例患者采用经鼻蝶入路方法切除垂体肿瘤，具体入路为根据手术前影像学肿瘤检查结果和患者蝶窦发育状况，确定一侧鼻腔为手术入路口，分离鼻黏膜，寻找蝶窦前壁开口后，将蝶窦开口用蝶窦咬骨钳向内、向外、向下进行扩大操作，直至蝶窦开口直径超过2 cm，为了避免外侧壁的视神经管和颈内动脉管受到损伤，不应该过度向外扩张。在30镜下向外侧分离蝶窦粘膜，然后将鞍底骨壁用磨钻磨开或者凿开，打开直径约为1.0~1.5 cm缝隙，如果需要，定位操作可以借助移动式C臂X光机。穿刺硬脑膜，证实没有脑脊液和血液，呈十字形小镰状刀切开硬脑膜，肿瘤在硬脑膜切开后一般会主动溢出用吸引器、小刮匙和取瘤钳将肿瘤谨慎小心的切除。切除肿瘤后用含少量肾上腺素棉球或者干棉球进行止血。借助30镜检查是否有残留肿瘤组织在鞍内，检查标准为鞍隔塌陷可见。为了避免海绵窦、颈内动脉、垂体柄、鞍隔以及视神经受损，肿瘤切除过程中，要明确肿瘤组织和正常组织结构。手术中如果患者出现脑脊液渗漏，要进行封闭操作，取适当皮下脂肪填塞，用生物胶封闭，必要时予骨性鼻中隔鞍底重建，最后手术侧鼻腔要用膨胀棉进行填塞；如果手术后患者没有脑脊液漏或者出血症状，则无需填塞鞍内。
1.2.4经鼻蝶联合翼点入路该实验中6例患者选用经鼻蝶联合翼点手术入路方法切除垂体肿瘤患者经鼻蝶入路中，肿瘤质地硬，切除鞍内肿瘤后，鞍隔塌陷不佳，考虑鞍上肿瘤残留，联合翼点手术入路切除残留肿瘤[4]。
1.2.5手术配合如术后肿瘤残留，术后要联合放疗化疗伽玛马治疗，应用于手术不彻底、可能复发、肿瘤直径＜3.0 cm的垂体瘤。泌乳素瘤可口服溴隐亭治疗。
1.3统计方法
该数据采用spss12.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验。
2结果
2.1肿瘤切除
该次试验中采用患者出院时MRI或者CT检查结果作为手术治疗后垂体肿瘤切除程度评价依据。不同手术入路住院时间分别为经锁孔（1.24±0.29）个月、经翼点（1.30±0.37）个月、经单侧鼻腔-蝶窦（1.39±0.36）个月、经鼻蝶联合翼点（1.54±0.52）个月，各组住院时间比较差有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2术后并发症和经过
该次试验中手术后出现并发症患者18例，占比26.47%。尿崩症是经颅手术入路方法术后主要并发症，脑脊液鼻漏是经单侧鼻腔-蝶窦手术入路方法术后主要并发症。18例患者经过有效治疗后，全部治愈。
3讨论
3.1合理选择手术入路
目前垂体肿瘤临床治疗手术入路主要有经颅手术入路和经单侧鼻腔-蝶窦手术入路及锁孔入路和经鼻蝶联合翼点入路方法。各种手术入路方法均已经比较完善。根据本次实验手术治疗过程，垂体肿瘤手术入路选择应该结合影像学检查结果和患者临床症状进行合理选择[5]。
3.2巨大型垂体肿瘤手术入路选择
该次试验中将巨大型垂体肿瘤定义为最大直径超过6 cm的肿瘤，经翼点入路方法是巨大型垂体肿瘤的有效手术方法。这类患者往往会有明显的视野或者视力障碍，主要是由于患者鞍区受到巨大型垂体肿瘤压迫导致。巨大肿瘤对于其附近组织也会有损伤，因而不能够盲目的将肿瘤完全切除（12例），否则容易导致患者其他组织受损而死亡。巨大型垂体肿瘤手术目的在于将压损患者视神经的垂体肿瘤部分切除。显微镜下，经翼点入路方法能够较容易的将鞍上部分肿瘤切除，并且肿瘤切除效果要好于经鼻蝶入路手术方法，其住院时间也比较少[（1.30±0.37））VS（1.39±0.36）]。
3.3大型垂体肿瘤手术入路选择
目前最大直径＞3 cm、＜6 cm的垂体肿瘤手术入路选择方法并不统一。本次试验中10例选用经单侧鼻腔-蝶窦手术入路。根据治疗实践经验，作者认为如果患者视神经受压较轻，肿瘤鞍上扩展＜2 cm并且周围组织没有被肿瘤浸润组织时，要优先选用经鼻蝶入路方法（全切除22例，次全切除6例），否则选用经颅手术入路方法。
3.4微腺瘤、小型、中型手术入路选择
这3种垂体肿瘤体积较小，没有扩展到鞍上，并且主要是分泌性肿瘤。对于这类肿瘤，可以采用锁孔入路和经单侧鼻腔-蝶窦入路两种方法。经翼点手术入路具有手术视野开阔，术中对于视神经等损伤较小，容易接触鞍区等优点，所以肿瘤切除比较完整，但是如何患者肿瘤位于鞍内，特别是在蝶窦内，这种手术入路方法比较容易损伤患者颈内动脉、视神经以及视交叉，而且患者住院时间也比较长，平均为（1.54±0.52）个月；经单侧鼻腔-蝶窦手术入路，手术治疗过程中创伤比较小，患者康复效果良好，并发症的发生率要低于经颅手术入路方法。
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参考文献
[1]张亚卓，王忠诚，刘业剑，等.内镜经鼻蝶入路手术治疗垂体瘤[J].中国微侵袭神经外科杂志，2007，12(2):51-54.
[2]吕春子，张军花，彭玉平.内镜下经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术的改良手术配合[J].中华神经医学杂志，2010,9(9):916-918.
[3]胡宜,刘云会,李峰.经显微镜下鼻蝶垂体瘤切除术31例临床分析[J].实用医学杂志,2008,24(17):3024-3025.
[4]周波,周南开.神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术的常见并发症及防治[J].重庆医学,2011,40(16):1634-1635.
[5]周涛,魏少波,孟祥辉，等.单纯神经内镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术[J].中华外科杂志,2010,48(19):1443-1446.
（收稿日期：2014-03-01）
