付高尚 姜岚 韩富根
河南省郑州市儿童医院耳鼻喉科，河南郑州 450053
[摘要] 目的 探讨扁桃体腺样体切除术治疗儿童OSAHS的疗效。方法 全麻下切除扁桃体，鼻内镜下切除肥大的腺样体。结果 术后随访6～12个月，临床症状完全消失者370例(92．5％)，21例症状明显减轻(5.25％)，9例症状改善不明显(2．25％)。结论 切除扁桃体和腺样体是治疗儿童OSAHS的有效方法。
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关键词 ] 扁桃体和腺样体切除术；儿童；睡眠呼吸暂停；阻塞性
[中图分类号] R766 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）11（b）-0044-02
[作者简介] 付高尚（1979-），男，河南省周口市人，硕士，住院医师，主要从事儿童鼾症、气管异物、儿童中耳炎、耳蜗。
随着儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apneahyp-opnea syndrome,OSAHS)的研究，人们的生活水平的不断提高，关于儿童OSAHS对其各系统的生长发育、学习等方方面面造成各种不良影响，近来越来越被患儿家属及临床医师所重视，究其病因主要为扁桃体腺样体肥大引起上气道阻塞所致，其主要有效治疗方式是手术切除肥大的扁桃体和(或)腺样体[1]。分析河南省郑州市儿童医院自2013年1~10月采用扁桃体切除术及鼻内镜下腺样体切除治疗儿童OSAHS400例，取得满意的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
400例OSAHS患儿，其中男性240例，女性160例；年龄3~14岁，中位年龄6.5岁。病程0.5~13.0年。其中扁桃体腺样体肥大380例，单纯扁桃体肥大13例，单纯腺样体肥大7例，合并慢性鼻-鼻窦炎20例，分泌性中耳炎27例。全部病例均伴有鼻塞、睡眠打鼾，伴(或)不伴张口呼吸、憋气、耳闷等症状。
1.2 方法
所有患儿均采取全身麻醉，仰卧垫肩头低位，常规消毒，铺无菌巾，有分泌性中耳炎患儿，先行鼓膜切开置管,吸净积液；植入开口器，扁桃体肥大的患儿用剥离法切除双侧扁桃体，然后经单侧前鼻孔插入一根10号吸痰管，吸进鼻咽部分泌物后，一端从口腔拉出，另一端留与前鼻孔，拉起悬雍垂及软腭，充分暴露腺样体和鼻咽部，两端稍微拉紧打结固定，手术大夫从患儿左侧将70°鼻内窥镜植入，选用大小适中的腺样体刮匙迅速将腺样体完全刮除（标准充分暴露后鼻孔、圆枕，与周围粘膜向平），随后立即用纱球压迫止血（10~15 min）。术后全部患儿住院4 d，密切观察切口愈合情况，并注意观察患儿呼吸情况和睡眠情况，同时常规给抗生素预防感染24~48 h，雾化吸入治疗。术后2 d冷流质饮食，2 d后改为半冷流饮食．1周后至伤口完全愈合为软食。仅腺样体切除患儿，术后较早恢复正常饮食；鼓膜切开置管的患儿根据术后恢复情况，6~12个月拔管。
1.3 疗效判断标准
①治愈：能安静入睡，睡眠时鼾声完全消失，无憋气；②好转：能入睡，鼾声比术前次数减少，响度下降，基本无张口呼吸；③无效：睡眠打鼾、张口呼吸、憋气与术前无明显改善。
1.4 统计学方法
数据统计均采用spss 13.0统计学软件进行分析和处理，其中，计数资料采用χ2检验，用（n,%）表示，P<0.05表示，差异显著具有统计学意义。
2 结果
术后随访(电话随访或者是上门随访方式)6~12个月，400例患儿中有370例打鼾症状完全消失(92．5％)，21例打鼾症状明显减轻(5.25％)，10例行单侧扁桃体切除术的患儿中有6例因保留单侧扁桃体1年后因再度增生肥大而再次打鼾，6例仅行腺样体切除术的患儿中有3例因保留双侧扁桃体6个月后因再度增生肥大而再次打鼾，并二次入院手术(2．25％)。15例慢性鼻窦炎患儿术后鼻塞、流粘稠鼻涕症状消失，复查CT鼻窦影像正常，25例分泌性中耳炎患儿听力学检查正常，声导抗呈A型曲线。400名患儿手术后均无并发症。
3 讨论
扁桃体和腺样体作为咽淋巴环的组成部分，其含有各种吞噬细胞，可制造具有天然免疫力的细胞因子和抗体，对侵入机体的有害物质具有积极的防御作用[2]，但生理性肥大（3～6岁时体积最大，一般10岁以后逐渐萎缩，多数在青春期后逐渐萎缩。），或长期、反复的炎症刺激，造成的扁桃体和(或)腺样体病理性肥大，引起上气道狭窄、阻塞，进而引起一联串的病理生理变化，是儿童OSAHS、慢性鼻一鼻窦炎、分泌性中耳炎等的主要病因[3]，同时对儿童的智力、学习、生长发育有不同程度的影响[4]，通过询问病史、体格检查、鼻咽部CT、DR或电子鼻咽镜检查很容易诊断，这与孙起芬 , 赵素云 , 尹雪艳[5]等观察的结果相一致。我们的治疗建议对伴有腺样体肥大和（或）鼻-鼻窦炎疾病的轻度OSAHS患儿首先药物治疗3个月，若症状仍没有明显改善的患儿手术治疗，中度以上OSAHS患儿首选切除肥大的扁桃体腺样体。如单切扁桃体或腺样体，易导致剩余腺体增生肥大，往往需要二次手术，故我们一般提倡同时切除扁桃体和腺样体，这样术后远期效果理想。
据文献报道，腺样体扁桃体切除术治疗儿童OSAHS成功率很高，有效率可高达90％[5-6]。由以上结果可知，400例患儿中有370例打鼾症状完全消失，本组病例手术有效率达92．5％，稍高于文献报道，可能与手术适应症的严格选择、设备等因素有关，其中，21例打鼾症状明显减轻(5.25％)，10例行单侧扁桃体切除术的患儿中有6例因保留单侧扁桃体1年后因再度增生肥大而再次打鼾，6例仅行腺样体切除术的患儿中有3例因保留双侧扁桃体6个月后因再度增生肥大而再次打鼾，并二次入院手术(2．25％)。15例慢性鼻窦炎患儿术后鼻塞、流粘稠鼻涕症状消失，复查CT鼻窦影像正常，25例分泌性中耳炎患儿听力学检查正常， 声导抗呈A型曲线。400例患儿手术后均无并发症，以上结果均与赵华,周克文[2]等在关于鼻内镜下腺样体切除治疗儿童OSAHS的临床分析中所研究的数据相一致，具有临床意义。鼻内窥镜下切除腺样体具有以下明显优点：①手术视野清晰，在明视下进行；②手术切除精确，可切除咽鼓管圆枕、后鼻孔等附近隐蔽部位的残留组织,不易残留腺样体，不易损伤周围组织[7-8]；③止血迅速彻底，避免术后出血的风险。影响手术术后效果有一下几点因素：①患儿年龄小，淋巴组织增生旺盛，单一行扁桃体或腺样体切除术易致残留腺体复发；②慢性鼻窦炎没积极治疗，炎症刺激腺样体增生；③患儿肥胖；④患儿咽腔狭小，舌体肥厚等[9-10]。所以术前检查很重要，术后积极治疗鼻窦炎。对症状明显者，除非年龄太小，扁桃体组织不大，扁桃体腺样体切除术是治疗儿童OSAHS的首选方法，值得推广。
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参考文献]
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[5]孙起芬,赵素云,尹雪艳，等.儿童OSAHS手术治疗的健康教育与家庭健康指导[J].护士进修杂志,2012(10)：949-950.
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[9]张立明,门光国,马晓媚.Clinical Efficiency of Medilac-Vita in Children with Neonatal Jaundice[J].Asian Case Reports in Pediatrics,2013,1(3)：45-47.
[10]张立明.Clinical Efficiency of Medilac-Vita in Children with Neonatal Jaundice[J].Asian Case Reports in Pediatrics,2013,1(3)：45-47.
（收稿日期：2014-08-28）
