程志雷 董家鸿
解放军总医院肝胆外科医院，北京 100039
[摘要] 医源性胆管损伤以胆囊切除术后导致的胆管狭窄报道最多，也最具特征性。根据发现胆管损伤的时机不同，采取不同的处理策略。在术中发现的胆管损伤，在没有处理胆管损伤的经验的医疗单位，应当行外引流术，然后尽早转诊到有经验的中心治疗。在有经验的外科中心可以对损伤进行单纯修补和胆道重建手术。在术后早期发现的胆管损伤，首先应着眼于处理最能威胁患者生命的主要情况，即充分引流胆道及腹腔积液，控制感染。同时，还要注意对患者进行营养支持，纠正可能存在的水电解质紊乱、贫血等情况，为以后的确定性修复做准备。在术后晚期发现的胆管损伤，这时主要表现为因胆管狭窄导致的临床症状，主要采用胆肠Roux-Y吻合术重建胆道，结合不同的病理改变、影像学表现，在严格把握适应症的情况下，可以联合肝切除术、胆管对端吻合，甚至肝移植术。
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关键词 医源性胆管损伤；良性胆管狭窄；手术治疗
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）12（a）－０196-03
医源性胆管损伤在文献报道中以胆囊切除术后导致的损伤性胆管狭窄报道最多，也最具特征性。据报道，开腹胆囊切除术后的胆管损伤发生率大约在0.2%~0.3%[1](Huibregtse K 1986; Strasberg, Hertl et al. 1995)，随着腹腔镜胆囊切除术的引入和普及，胆管损伤的发生率达到0.4%~1.3%[1-2]，而且其总体发生率并不随腹腔镜胆囊切除术学习曲线的经过和经验的积累而持续下降[3]，因此，在临床上外科医生是有相当的机会能够见到这种患者，如果处理不当，后果严重。如何正确处理胆管损伤对于胆道外科医生和患者来说都是至关重要的，该综述通过回顾分析近年权威肝胆外科中心的相关论著，依据识别胆管损伤的不同时机，采取不同的外科处理策略。
1 术中发现的胆管损伤
文献报道20%的胆管损伤能够在术中发现，往往是因为见到创面或腹腔有外漏的胆汁，或术中胆道造影术中发现异常征象，或是术后解剖胆囊标本发现“双管结构”。一旦发现上述情况，应当仔细分辨胆管损伤的位置，术中胆道造影是有用的工具 [4]。如果证实漏胆胆管为终末支或仅引流单个肝段，且直径＜3 mm时，可予以结扎；漏胆胆管＞4 mm，且引流多个肝段时，则需要重建胆道[5]，但要结合医生自身处理胆道外科问题的能力。有文献报道显示胆管损伤如由非专科医师或原手术医师实施初次修复的成功率只有17％~27％，而专科中心实施初次修复的成功率可达80％～90％[6-7]。因此，在没有处理胆管损伤的经验的医疗单位，应当行外引流术，如漏胆胆管的外引流、肝下腹腔引流，然后尽早转诊到有经验的中心治疗。对于有经验的肝胆外科中心来说，可行进一步的修复治疗。对于胆管侧壁相对较小的裂伤，可以直接用5-0或6-0的无损伤针线直接缝合。损伤范围小于胆管周径的1/3而且不超过汇合部下2 cm的胆管损伤，可采用胆管对端吻合术[8]。对于长段或伴有组织缺损的侧壁损伤，需要行胆管空肠Roux-y吻合术。在术中修复时还需要考虑损伤的性质，如为电热损伤，不论部分横断还是完全横断均应由有经验的专科医生行胆管空肠Roux-y吻合术，经验不足者行外引流并转诊至专科中心[6]，如为非电热损伤的部分横断，行一期缝合不放置T管，完全横断者，行对端吻合时留置T管。对于是否需要常规留置T管引流，各外科中心仍有争议，但我们认为满意的胆管修复重建不必常规放置胆管引流管。
2 术后早期发现胆管损伤
术后早期发现的胆管损伤通常是指术后1~2周内发现的胆管损伤，患者主要表现为胆漏和胆管梗阻同时或独立存在引发的腹胀、腹痛、发热、寒战、腹腔积液、梗阻性黄疸等。需要注意的是，有少数患者仅表现为非特异性的乏力、食欲不振等，化验检查也只有碱性磷酸酶的升高，明显的胆红素水平升高(>3 mg/dL)并不常见。超声、腹部CT结合诊断性的腹腔穿刺，有助于此类胆管损伤的诊断。术后早期发现的胆管损伤导致的持续胆漏以及随后出现的感染在发现时可能已经对人体造成影响，而且医生已经没有机会在损伤后的第一时间处理胆管。因此，此时的胆管损伤的处理首先应着眼于处理最能威胁患者生命的主要情况，即充分引流胆道及腹腔积液，控制感染。同时，还要注意对患者进行营养支持，纠正可能存在的水电解质紊乱、贫血等情况，为以后的确定性修复做准备。
对于胆囊管漏、胆囊床迷走胆管漏、大多数专科中心建议经内镜或介入治疗，文献显示70%~80%的患者能获得治愈的机会[9]。局限性的腹腔液体积聚，首选超声引导下的腹腔穿刺置管引流术，但对于弥漫性的胆汁性腹膜炎，为保证充分引流和清洁腹腔，应行剖腹探查手术，这时应坚持损伤控制的原则，给予简单有效的方法控制局部损伤及继发的病理损害即可，而不要以确定性修复为目的。
当患者在急诊处理稳定后就面临何时进行确定性治疗的问题，而确定性治疗的手术时机仍有争议。传统观念认为至少应在损伤后3个月再实施确切性修复[10]，有专家提出应尽早实施确定性修复，Johns Hopkins医院的142例患者在控制胆漏后2周实施确定性修复，随访57.5月，90.8%的患者获得满意的疗效[11]。 Carlos 等在其著作中则认为当患者术前情况允许、胆道影像完备、手术技巧和经验足以保证完成手术时，胆道重建的时机并不重要[12]。
3 术后晚期发现的胆管损伤
这种胆管损伤往往是由于术中广泛游离胆管周围组织，损伤胆管供应动脉导致胆管缺血形成，也包括未及时发现和处理的胆管部分性损伤以及早期发现但处理不当的胆管损伤，在损伤后数月乃至数年出现继发性损伤性胆管狭窄。这时患者主要表现为反复发作的胆管炎、梗阻性黄疸等。其处理与早期发现的胆管损伤的确定性修复相似，在此一并讨论。
在确定性修复前，详尽而周密的术前评估至关重要。首先要明确胆管狭窄的位置和胆管受累的范围，判断健康胆管的位置。如果患者身上带有胆道或腹腔的引流管，那么经引流管的逆行造影是了解胆管树最直接的方法，但需要注意造影显示的胆管树是否是引流全肝的胆管系统，需要结合MRCP提供的信息，了解有无肝内胆管狭窄、多发狭窄、甚至肝内胆管结石等，尤其是在继发反复胆管感染的情况下。增强MRI或CT检查也是必要的，可以提供胆管以外的其他重要信息，如有无合并动脉的损伤，门静脉高压或海绵样变性，肝脏实质的纤维化、萎缩-增生，肝脏和腹腔的脓肿、积液等。
3.1 胆肠Roux-Y吻合术
胆肠吻合术是目前应用最为广泛的胆管损伤后胆道重建的手术方式。一些大的肝胆外科中心的数据显示80%~90%的实施胆肠Roux-Y吻合术的患者能够获得满意的远期疗效[13]。胆肠吻合术的技术核心在于显露健康的近端胆管组织，难点在于如何准确定位近端胆管并予以切开和整形。对于低位的胆管损伤（BismuthⅠ，Ⅱ），可以通过触诊肝固有动脉，在肝固有动脉右侧解剖肝十二指肠韧带定位扩张的肝总管或胆总管。相对高位的左肝管定位途径是降低肝门板并沿Ⅳ段肝脏基底向左侧切开肝包膜来显露左肝管的肝外部分。右肝管因其肝外部分短，没有天然的解剖标志辅助定位，寻找较为困难。经典的途径是先按上述方法找到左肝管，依据左右肝管在一个冠状平面的解剖要点，定位右肝管所在的冠状面，找到胆囊板，胆囊板的基底与右肝蒂的glisson鞘的前壁关系紧密，切开胆囊板基底即打开了右肝蒂，进而定位右肝管。整形胆管前，应当确认引流肝脏的主要肝管（左肝管、右前、右后支胆管）全部找到；胆管开口是完整健康的胆管粘膜；如果胆管直径＜4 mm，可用组织剪剪开胆管前壁以扩大胆管开口[14]。如果没有足够的胆管长度剪开，将相邻胆管拉拢，没有张力的，则将相邻胆管壁用6-0可吸收线间断缝合，将相邻的两根胆管整形成一个共同开口。如果拉拢有张力，则分别行胆管空肠端侧吻合术。
胆囊切除术后的动脉损伤主要是肝右动脉损伤，增强CT或血管造影可以明确。合并动脉损伤的胆管损伤如何处理，目前治疗仍有争议。目前多数专家主张无需重建损伤的动脉，因为是否合并动脉损伤在术后死亡率、并发症发生率还是术后再狭窄的复发率上均无差异，尤其在胆道修复是由有经验的胆道外科医师实施的时候[15-16]。在转诊时约10%~20%的损伤性胆管狭窄的患者合并门脉高压症。在治疗上应当依据肝功能情况和门脉高压症不同的临床表现采取不同的策略。如果是门脉高压症合并上消化道出血，那么止血是关键；如果肝功能失代偿，肝移植前的等待期，TIPS是优先选择的方式；如果为门脉高压症合并严重黄疸者（肝功能C级），则优先采用非手术方式，如内镜下支架植入或球囊扩张术等。
3.2 肝切除术
肝切除术对于胆管损伤的治疗有两个方面的作用：一是可以作为增加显露胆管和提供胆肠吻合空间的手段。这种肝切除往往是不规则的肝切除。Mercado等提出楔形切除1 cm×1 cm大小圆韧带和胆囊床之间的IV段和V段肝组织来达到上述目的[17]。另一种是以治疗为目的的肝切除。通常是规则性肝切除。在胆管损伤同时存在同侧肝动脉和门静脉分支损伤；严重的肝管损伤难以通过传统技术修复；同时合并肝萎缩或肝脓肿不能通过胆肠吻合术有效引流的；延迟确诊的右后或右前段肝管损伤继发胆漏或败血症是肝切除的手术指征[18]。
3.3 胆管对端吻合术
是一种备受争议的术式。Rossi等认为胆管对端吻合术后约40%~50%的病例在长期随访中出现狭窄复发[19]，应严格掌握手术的适应症。
3.4 肝移植术
胆管损伤导致的急性肝功能衰竭或因处理不当造成终末期肝病均可能最终需要肝移植治疗。虽然急诊肝移植术在胆管损伤导致的急性肝衰竭的患者中更为常见，但是疗效很差[20-21]。而且在某些情况下，如感染性的急性肝衰竭患者中显然不宜采用肝移植术，而应当采用常规的外科处理术式。择期肝移植术更适用于继发性胆汁性肝硬化导致的终末期肝病。
总之，处理损伤性胆管狭窄需要根据不同时期采取完备、详细的处理策略，不仅包括精准的术前评估，选择合理的手术方案，还要有专科医师精细的术中操作，保证手术方案的顺利实行，只有这样，才能成功地处理胆管损伤。
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（收稿日期：2014-09-10）
