冉 黎 赵 池
重庆市忠县人民医院 重庆市忠县 404300
【摘 要】目的：了解某院开展抗菌药物专项整治活动以来，Ⅰ类切口手术围术期预防使用抗菌药物的情况；方法：采用回顾性调查，选择某院一季度外科系统Ⅰ类切口手术患者出院病例进行分析；结果：按照某院《普通外科Ⅰ类( 清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》规定，手术用药时机、药物选择、用药疗程等诸多方面存在着不合理之处；结论：针对某院普通外科Ⅰ类( 清洁) 切口手术围手术期预防用抗菌药物诸多不合理之处，应加强相关文件及知识的学习，有必要采取更为严格的管理措施。
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关键词 Ⅰ类切口手术；围术期；抗菌药物
2011 年4 月，卫生部在全国开展了以抗菌药物为主的专项整治活动，某院结合整治活动要求，重点加强以Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物的合理使用，根据《抗菌药物临床指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》( 卫办医政发[2009]38 号) 文》以及相关规定，制定了某院《普通外科Ⅰ类( 清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》。现就实施细则实施以来某院Ⅰ类切口手术围术期预防使用抗菌药物的情况进行统计分析，分析结果如下：
1 资料来源
随机抽取某院一季度普通外科出院病例，筛选出符合要求的病例数（I 类切口手术的认定依据《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见( 草案)II》中手术切口的分类标准[1]。
2 评价方法
查看病历，填写围手术期抗菌药物使用情况调查表，参照某院《普通外科Ⅰ类( 清洁) 切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》规定进行评价。
3 结果
3.1 一般情况
41 例有效病例来源于6 个临床科室，涉及管床医师19 人，其中脂肪瘤及一般肿块切除术12 例、腹外疝11 例、白内障10 例、颅骨骨瘤切除术1 例、内固定取出术1 例、其它6 例（含大隐静脉剥离术、妇科剖腹探查术等）。住院平均天数为8.24 天（338天/41 人）；其中抗菌药物使用天数最短2天，最长14 天，抗菌药物使用患者平均使用天数为7.09 天。所有患者术前均无发热、白细胞升高等感染症状，手术时间均小于3 小时，术中出血均未大于1500ml。
3.2 抗菌药物使用率
除白内障手术10 例未使用抗菌药物外（注：局部使用抗菌药物不纳入），其余31 例患者均使用了抗菌药物，抗菌药物使用率为75.61%；均为预防使用抗菌药物。
3.3 抗菌药物的选择
31 例使用抗菌药物患者涉及抗菌药物种类3 个大类，10 个品种，其中以头孢类使用频率最高，其次为青霉素类；具体见表1。
3.4 抗菌药物用药时机
仅4 例为术前≤ 2h 给药，其余均不合理，术后最长使用14 天。具体见表2
3.5 抗菌药物用法用量
给药方式均为静脉滴注，用药频率均为一日两次给药，其中单剂量不合理15 例，占所有抗菌药物使用患者的48.37%，主要原因为单剂量过大，大多数医师在使用时均按治疗剂量给予患者预防用药。较突出的是头孢呋辛、五水头孢唑啉、头孢西丁等。
3.6 抗菌药物的更换
31 例抗菌药物使用患者中有4 例存在更换抗菌药物的情况。
4 讨论
4.1 预防用药的适应证
普外科Ⅰ类( 清洁) 切口手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，一般情况下，普外科Ⅰ类( 清洁) 切口手术不需预防用药。本次调查的41 例患者，均为I 类（清洁）切口手术，，一般情况下无需预防手术部位的感染，患者中均未植入异物，不涉及重要器官，手术时间均<3h，术中出血少于1500ml，仅两例有预防手术感染的指征[2,3]。除10 例白内障手术未使用抗菌药物外，其余所有的病例均预防使用了抗菌药物。抗菌药物使用率为75.61%。
4.2 抗菌药物的选择
选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、患者病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的药动学特点、抗菌药物的不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。普外科Ⅰ类( 清洁) 切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。但调查发现，31 例抗菌药物使用患者中，22例患者存在选择药物不合理情况，合理率仅为29.03%。如“乳腺包块切除术”选用三代头孢类头孢哌酮舒巴坦、“疝气”患者选用头孢甲肟、“皮肤腺瘤”选用针对革阴性菌为主的美洛西林钠、阿洛西林钠等；头孢甲肟、美洛西林舒巴坦均为三线（特殊使用级）抗菌药物，头孢哌酮舒巴坦、头孢西丁、头孢疏咪为二线（限制使用级）抗菌药物，严重违背《抗菌药物临床应用指导原则》所要求的严格控制新上市的、限制性使用和特殊使用的抗菌药物预防性应用于普外科Ⅰ类( 清洁) 切口手术的规定。
4.3 用药时机及疗程
预防用药一般为术前0.5-2 小时内，或麻醉开始时首次给药；总的预防用时间一般不超过24 小时，个别情况可延长至48小时。本次调查发现术前≤ 2h 给药的仅4 例，占所有抗菌药物使用患者的12.9%；术后用药时间未超过48h 的仅2 例，占所有抗菌药物使用患者的6.45%；；其它29 例患者术后用药时间≥ 72h，其中最长用药时间达到14 天。
4.4 药物更换
4 例更换药品的患者中有3 例不合理，不合理情况主要表现在无药物更换指征，如“坐骨结节囊肿切除术”患者使用阿洛西林钠2 天后换为美洛西林，“腹壁切口子宫内膜异位灶切除术”患者术前预防使用克林霉素一次，术后换为五水头孢唑啉；“脂肪瘤切除术”患者术后头孢硫咪使用两天后更换为头孢甲肟；以上三例患者均无细菌学检查结果及体征支持，病程记录中也无抗菌药物更换说明，显得药物更换较随意。
按照全国抗菌药物专项整治活动（2012版）要求，I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24 小时。
而本次调查显示，我院I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例达75.61%，所有使用抗菌药物患者使用时间均超过24 小时。另外在药物选择、用药时机、单次剂量等方面也存在着较多不合理之处。
5 建议
(1) 院方应与临床科室负责人就普通外科Ⅰ类( 清洁) 切口手术围手术期预防用抗菌药物签订合理应用责任状，科学设定普通外科Ⅰ类( 清洁) 切口手术围手术期预防用抗菌药物应用控制指标；
(2) 加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度，加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度；
(3) 加强我院《普通外科Ⅰ类( 清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物实施细则》的宣教，根据《实施细则》内容加强监督和考核力度；
(4) 逐步建立、完善抗菌药物临床应用长效工作机制，采取有效措施，巩固成果，坚决避免出现“反弹”现象。
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参考文献
[1]《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组. 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见( 草案)[J]. 中华外科杂志,2003,41(7):552-554.
[2] 卫生部, 国家中医药管理局, 总后卫生部．抗菌药物临床应用指导原则[s].卫医发[2004)285 号,2004.
[3] 中华医学会外科学分会. 中华外科杂志编辑委员会. 抗菌药物在同手术期的预防应用指南[J]．中华外科杂志,2006,44(23):1594+1596．
