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原发性肝癌的外科治疗进展

郭登方 吕立志

宁德市闽东医院,福建宁德 355000

[摘要] 原发性肝癌是一种重大疾病,它严重危害着人类的生命健康。本文从原发性肝癌的外科治疗实际出发,论述原发性肝癌的外科治疗进展及一些治疗方法,为肝癌的治疗提供参考。

[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 ] 原发性肝癌;外科治疗;进展

[中图分类号] R735.7 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654(2014)05(c)-0187-02

原发性肝癌是常见的恶性肿瘤,具有预后行差的特点,目前在我国,肝癌的发病率为55%,其中男性死亡率位居第二位,女性肝癌死亡率位居第三位[1]。Lucke在1891年首次成功切除肝恶性肿瘤,开始了肝癌外科治疗的发展进程[2]。肝脏解剖学在20世纪50年代研究进步,奠定了肝脏外科的基础。AFP(甲胎蛋白)检测在70年代得到应用,提高了肝癌早期诊断的水平。随后,80年CT,MR,超声造影的协助,大大提高了肝癌患者的生存率。目前,原发性肝癌的治疗采用外科为中心综合治疗模式。但缺乏临床前瞻性研究的大规模证实规范及指南,肝癌临床面临众多问题。本文在早期诊断,术前评估,手术方式,术后辅助治疗等方面进行讨论。

1早期诊断

这是治疗肝癌的关键时期,重视并且按时期检查身体,可以发现是肝癌却无症状的患者,早期手术切除。研究发现,肝癌手术切除率及术后生存率,早期效果显著好于中晚期[3]。肝癌是容易确诊的。Tatarinow在1964年首先发现在肝癌患者血清中可以测得到AFP,Abelev在1971年继续研究AFP,确认其价值[4],直到今天,AFP仍用于肝癌诊断中。随着科技的发展,CT,MR,超声造影的出现,可以诊断厘米以下的肝癌细胞,并且诊断率达90%[5]。但是在限期,我国没有筛查机制,还不能普及定期检查规范,因此肝癌大多数是在晚期发现。针对这种情况,要加强高危人群的检查,应每半年执行一次B超检查及AFP 检查,及早诊断,及早发现是肝癌治疗中的重要工作[6]。

2术前评估

对于伴有肝炎,肝硬化的肝癌患者,20 世纪90 年代至今,随着手术方法的改进及护理技术的加强,在围手术期死亡的肝癌伴肝硬化患者死亡率已降至5%以下[7],另有资料显示死亡率降至2%以下[8]。对于手术患者,术前要进行4方面的评估,首先,评估肿瘤的大小及肿瘤的个数;其次,评估肝功能,肝脏背景疾病,肝脏代偿能力;再次,评估肿瘤相关门静脉,肝静脉,肝动脉与肿瘤的关系;最后,评估肝切除范围和剩余肝的体积[9]。由于CT,MR,影像学技术的三维重建,可以准确判断肝癌手术范围,确保安全性。术前评估,可以规划肝脏切除的范围和体积,可以指导患者的预处理过程,为不同个体制定合理的治疗方法。如果患者残肝体积小,可以实施极量肝切除,可以使残肝代偿性增生。目前,术前门静脉栓塞方法正在应用于大多数肝胆中心,降低术后并发症。

3手术方式

3.1外科切缘的选择

为保证根治性切除肝癌必须保证切缘的阴性。曾有切缘在1 cm以上才可以根治性切除[10],但是近期研究发现[11],盲目要求切缘,增加手术的风险。目前,以解剖学结构来切除是有效的切缘根除方法。是以肝静脉为中心来解剖肝脏叶段,完整切除病灶,保留残肝血供,保留血液流出道,是目前肝脏外科精细解剖的发展方向。

3.2术中出血的控制

在我国80%肝癌患者均伴有肝硬变[12],因此术中有两个关键性问题,是术中出血和保护残肝功能。Pringle在1980年提出阻断肝十二指肠韧带控制肝出血[13],Makuuchi.M在1987年应用半肝血流阻断[14],我们在1998年应用用“患侧”和“健侧”半肝血流阻断,该法因减少了创面的出血压力,同时不影响血液灌注量,因此取得较好的临床效果。

3.3肝移植的应用

手术切除肝癌因受到患者肝功能,肿瘤部位等各方面的原因而受到限制。Mazzaferro在1996年推荐标准,单个肿瘤结节D≤5 cm,多结节≤3个D≤3cm,没有淋巴结转移,没有大血管浸润[15]。肝移植的优点,肿瘤组织全切除,病变肝脏切除。但是缺点是,手术的风险,供肝的短缺,治疗费用,免疫抑制等。因此,要综合考虑肝癌患者的治疗方案。肝移植,早期治疗肝癌伴有严重肝功能失常患者的有效的方法。由于科学技术的进步,移植手术正在快速发展,存活率将得到较大的提高,而复发率将明显的降低,肝移植手术将成为原发性肝癌外科治疗中重要的一部分。

4 术后辅助

近些年原发性肝癌手术患者的生存率由35%显著提高到50%,但肿瘤的复发率和肝内转移有相关性,同时肝癌的多中心也受到影响,肝癌切除后的预后性受到羁绊[16]。手术后肝癌复发是肝癌手术根治后死亡的重要原因,是肝癌外科手术进入平台期的重要原因。大多数肝癌患者术后复发的治疗还能局限延长肝癌患者的生存时间,因此采用肝癌的治疗方法防治肝癌的复发,主要有,全肝切除,部分肝切除,肝移植,免疫治疗,靶向治疗等,或者多疗法综合应用,这样可以提高肝癌患者的生存率及生活质量。目前,肝癌的治疗是要及时准确的掌握患者的状况,能全面熟悉治疗中的优点及缺点,选择合理的治疗方案,进行优化的综合治疗。这是全程,全方位,动态,个体化治疗。对于手术治疗如果选择恰当,再次手术时安全性更高,并且与其他的治疗措施相比较,远期的生存率更好[17]。肝癌首次切除的时间与手术后复发的时间间隔与预后是正比关系,是间隔时间越长预后效果越好[18]。同时,其他的非手术治疗也迅速发展,如索拉菲尼靶向治疗,射频消融,肝动脉化疗栓塞等,越来越得到重视。对于需要选择比较大的肝癌群体样本进行随机对照研究,应该一方面维持提高整体疗效,另一方面促进发展治疗,使治疗和研究的关系处理得当,应该建立多中心广泛合作,将有益于改善生存的研究得到推进,将单项治疗和优化综合方案得到发展完善,不断提高疗效。

5小结

经过临床实践可知,外科手术切除肝癌是在外科综合治疗肝癌方法中最为有效的措施,是首选方法。随着科学技术的进步,治疗肝癌的新技术不断出现,并且在临床推广中取得满意的效果。原发性肝癌的外科治疗在临床的实践中积累了丰富的经验,但是,目前缺乏临床前瞻性研究的大规模证实资料。在今后的肝癌研究方向是,以统一共识为基础行多中心协作,且以偱证为基础来确立规范化体系,综合治疗模式。综上,综合性治疗是提高肝癌治疗水平的主要途径,是改善患者生活质量的主要途径。

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参考文献]

[1]钱建民.肝癌外科治疗的临床进展[J].中国肿瘤外科杂志,2009,9(1) :7.

[2]Naoki Yamanaka,Masafumi Takata,Tsuneo. Tanaka Evolution of and obstacles in surgical treatment for hepatocellular carcinoma over the last 25 years: differences over four treatment eras[J].Journal of Gastroenterology,2000,35: 613.

[3]Yang T,Zhang J,Lu JH,et al.Risk factors influencing postoperative outcomes of major hepatic resection of hepatocellular carcinoma for patients with underlying liver diseases[J].World J Surg,2011,35(3): 2073-2082.

[4]李强,郝希山.原发性肝癌外科治疗进展[J].中国中西医结合外科杂志,2010,16(2):130-133.

[5]胡冰,周岱云,吴萍,等.肝细胞癌所致梗阻性黄疸的ERCP诊断与治疗[J].中华消化内镜杂志,2003,20(6):367-70.

[6]Tung Ping Poon R,Fan ST,Wong J.Risk factors,prevention and management of postoperative recurrence after resection of hepato cellular carcinoma[J].Ann Surg,2000,232(1):10.

[7]Shimada M,Rikimaru T,Sugimachi K,et al. The importance of hepatic resection for hepatocellular carcinoma originating from nonfibrotic liver[J]. J Am Coll Surg,2000,191(5):531.

[8]Fan ST,Lai EC,Lo CM,et al. Hospital mortality of major hepatectomy for hepatocellular carcinoma associated with cirrhosis[J]. Arch Surg, 1995, 130(2):198.

[9]叶显道.原发性肝癌外科治疗进展[J].铜陵职业技术学院学报,2010(3):25-27.

[10]Eguchi S,Kanematsu T,Arii S,et al. Comparison of the outcomes between an anatomical subsegmentectomy and a non-anatomical minor hepatectomy for single hepatocellular carcinomas based on a Japanese nationwide survey[J]. Surgery,2008,143(4):469.

[11]Rahbari,MehrabiA,MollbergNM,et al.Hepatocellular carcinoma: currentmanagement and perspectives for the future[J].Ann Surg,2011,253(3):453-469.

[12]樊嘉,王征.肝癌外科治疗的进展[J].实用医院临床杂志,2011,1(8):16-18.

[13]熊懿.原发性肝癌外科治疗的回顾性分析[J].吉林医学,2010,31(15):2286.

[14]Makuuchi M,Mori T. Safety of hemihepatic vascular occlusion during resection of the liver[J]. Surg Gynecol Obstet,1987,164(2):155.

[15]Capussotti L,Muratore A,Amisano M,et al.Liver resection for hepatocellular carcinoma on cirrhosis: analysis of mortality, morbidity and survival9, European single center experience[J]. Eur J Surg Oncol,2005,31(9):986.

[16]蒋扬.原发性肝癌的外科治疗进展[J].中国医药指南,2013,11(6):35-36.

[17]Nakajima Y,Ohmura T,Kimura J,et al. Role of surgical treatment for recurrent hepatocellular carcinoma after hepatic resection[J].World J Surg,1993,17:792.

[18]Farges O,Regimbeau JM,Belghiti J.Aggressive management of recurrence following surgical resection of hepatocellular carcinoma[J].Hepatogastroenterology,1998,45:1275.

(收稿日期:2014-02-21)

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