肾部分切除术后急性肾损伤的早期监测指标
1月-2015年1月于本院接受肾部分切除术的145例肾癌患者作为研究对象，于术后48 h根据急性肾损伤诊断标准将其分为肾损伤组和非肾损伤组，观察比较两组术中及术后各项指标，采用受试者工作特征曲线评价急性肾损伤早期监测指标的预测效能。结果：肾损伤组术中液体负平衡量及术后6 h平均尿量均少于非肾损伤组，术后6 h血清胱抑素C高于非肾损伤组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；术后6 h血清胱抑素C对急性肾损伤的预测价值优于术中液体负平衡量和术后6 h平均尿量；当术后6 h血清胱抑素C取临界值为0.98 mg/L时，敏感度和特异度分别为87.8%和75.6%。结论：术后6 h血清胱抑素C是预测肾部分切除术后急性肾损伤的良好指标。
【关键词】 肾部分切除术； 急性肾损伤； 胱抑素C； 预测
肾部分切除术是肾癌患者最主要的治疗方法。由于患侧肾脏切除、健侧肾脏储备功能不足、围术期大量输血、术后感染、肾损害药物的使用等原因，肾部分切除术后患者容易并发急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）。急性肾损伤是肾部分切除术后最常见的并发症，文献[1]报道患病率高达20%以上。急性肾损伤严重影响肾部分切除术后患者的预后，一旦并发急性肾损伤且需要血液净化治疗，其病死率高达50%以上[2]。目前认为，早期识别急性肾损伤并给予早期干预可能可以改善患者预后[3]。因此，肾部分切除术后急性肾损伤的早期监测是目前临床关注的热点。本研究是前瞻性、观察性临床研究，拟探讨临床常用指标和生化指标对肾部分切除术后急性肾损伤的预测价值，为肾部分切除术后急性肾损伤的早期预警提供依据，现具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2012年1月-2015年1月本院泌尿外科共行单侧肾部分切除术182例，其中年龄小于18周岁14例，合并慢性肾功能不全15例，术后7 d死亡3例，术后7 d内再次手术5例。本研究是前瞻、观察性临床研究，通过本院医学伦理委员会审批。纳入标准：（1）年龄大于18周岁；（2）行单侧开放或腹腔镜下肾部分切除术。排除标准：（1）年龄小于18周岁；（2）合并慢性肾功能不全、慢性心功能不全、慢性肝功能不全；（3）术前使用肾毒性药物。剔除标准：（1）术后7 d内死亡；（2）术后7 d内发生出血、再次手术等情况。本研究共纳入145例患者，其中男89例、女56例，平均年龄（42.5±7.6）岁，开放手术121例，腹腔镜手术24例。根据急性肾损伤定义，145例入组患者分为肾损伤组32例和非肾损伤组113例。两组性别、年龄、手术方式等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法 所选患者术前均经过麻醉科会诊，均为择期手术；入室后常规行心电监测、无创血压及脉搏血氧饱和度监测；术中采用静脉吸入复合麻醉，予异丙酚1.5 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，顺式苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg麻醉诱导；吸入七氟醚2%～3%，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）维持麻醉深度，根据手术要求予静注顺式苯磺酸阿曲库铵维持肌松；开放静脉通路，输入平衡盐溶液。
1.2.2 手术方法 所有肾部分切除术都由本院泌尿科团队完成，成员均为高年资主治医师以上职称。手术方式包括开放手术和腹腔镜手术。肾动静脉在肾门被阻断，阻断后立即放置碎冰以减少肾损伤[4]。
1.3 研究终点及分组 研究终点为术后48 h。根据急性肾损伤定义（术后48 h内血清肌酐水平比基础值上升至少50%定义为急性肾损伤），将所选患者分为急性肾损伤组和非急性肾损伤组。
1.4 观察指标 （1）术中液体负平衡、手术时间、输血量；（2）术后6 h心率、平均动脉压、平均尿量；（3）术后6 h内血清尿素氮（BUN）、血清胱抑素C（Cystatin C）；（4）尿β2微球蛋白（β2MG）、尿微量白蛋白（MALB）。
1.5 统计学处理 采用spss 19.0软件对所得数据进行统计学分析。符合正态分布计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验；非正态分布数据采用中位数（最小值，最大值）表示，比较采用非参数检验；应用受试者工作特征曲线（ROC）分别对各观察指标进行评价。ROC下的面积（AUC-ROC）在0.90～1.00表示预测能力优秀，0.80～0.89表示预测能力良好，0.70～0.79表示预测能力一般，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组各观察指标比较 肾损伤组术中液体负平衡量少于非肾损伤组，比较差异有统计学意义（P=0.032）；肾损伤组术后6 h平均尿量少于非肾损伤组，比较差异有统计学意义（P=0.045）；肾损伤组术后6 h血清胱抑素C高于非肾损伤组，比较差异有统计学意义（P=0.012）。两组手术时间、输血量，术后6 h心率、平均动脉压及术后6 h血清尿素氮、尿β2微球蛋白、尿微量白蛋白比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 术中液体负平衡量、术后6 h平均尿量、术后6 h血清胱抑素C对急性肾损伤的预测价值 术后6 h血清胱抑素C对急性肾损伤的预测价值优于术中液体负平衡量和术后6 h平均尿量。当术后6 h血清胱抑素C取临界值为0.98 mg/L时，敏感度和特异度分别为87.8%和75.6%，见表2。
3 讨论
肾癌是泌尿外科的常见病和多发病，外科手术是肾癌最重要的治疗方法。目前认为，对于肾癌，尤其是小肾细胞癌，肾部分切除术与肾癌根治术具有同样的肿瘤远期效果，同时可最大限度保留肾功能、提高患者生活质量，是首选的手术治疗方案[5-6]。肾部分切除术后患者是急性肾损伤的高发人群，既与肾部分切除患者基础疾病、围术期管理、术后感染、肾损害药物使用相关，也与围术期肾脏局部环境变化相关。肾部分切除术术中为减少术中出血并改善手术术野，需要阻断肾门。目前认为，围术期肾脏缺血再灌注损伤是肾部分切除术后急性肾损伤的主要致病因素，手术时间越长、肾门阻断时间越长，急性肾损伤发生的几率越高、发生时间越早、预后越差。本研究中，肾部分切除术后急性肾损伤患病率为22.07%（32/145），与文献[1]报道结果相仿。急性肾损伤严重影响肾部分切除术后患者的预后，一旦并发急性肾损伤且需要血液净化治疗，其病死率高达50%以上[2]。改善急性肾损伤患者预后的关键是早期识别和早期干预，其中早期识别是临床关注的热点[7]。肌酐和尿量是急性肾损伤诊断的金标准，尤其是肌酐在急性肾损伤诊断中的价值已经得到众多指南的支持。然而，肌酐并不是急性肾损伤早期诊断的良好指标：血清肌酐与肾功能相关，但也与年龄、性别、饮食习惯等多因素有关；血清肌酐与肾小球滤过率呈非线性关系，肾小球滤过率下降超过50%时才会出现肌酐升高[8-9]。本研究分析了术中液体负平衡、手术时间、输血量，术后6 h心率、平均动脉压、平均尿量，术后6 h内血清尿素氮、血清胱抑素C，尿β2微球蛋白、尿微量白蛋白等数据，结果显示肾损伤组术中液体负平衡量和术后6 h平均尿量均显著少于非肾损伤组，术后6 h血清胱抑素C显著高于非肾损伤组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；而两组间手术时间、输血量，术后6 h心率、平均动脉压，术后6 h血清尿素氮、尿β2微球蛋白、尿微量白蛋白比较，差异均无统计学意义（P>0.05），提示术中液体负平衡量、术后6 h平均尿量和术后6 h平均尿量是预测肾部分切除术后急性肾损伤的重要因素。
胱抑素C是一种半胱氨酸蛋白抑制蛋白，受人种和肌肉含量影响较小，较之血清肌酐更能反映肾小球滤过率。目前认为，胱抑素C是临床诊断急性肾损伤的良好指标，已广泛应用于危重病人和心脏手术后患者[10-11]。同时有研究发现，明确急性肾损伤的患者胱抑素C升高较肌酐明显提前，可作为急性肾损伤的早期诊断指标[12]。本研究中，术后6 h肾损伤组血清胱抑素C已显著高于非肾损伤组，提示胱抑素C可能是急性肾损伤早期诊断的良好指标。
除此之外，尿β2微球蛋白和尿微量白蛋白也是急性肾损伤早期诊断中的重要指标。尿β2微球蛋白是一种低分子血清蛋白，是细胞表面人类淋巴细胞抗原（HLA）的β链（轻链）部分（为一条单链多肽）。正常情况下β2微球蛋白从肾小球自由滤过，99.9%的β2微球蛋白在近端肾小管吸收；当肾小球滤过功能受损或滤过负荷增加情况下，通过检测尿液中尿β2微球蛋白，可反映肾功能变化。与β2微球蛋白类似，95%微量白蛋白在近曲小管被重吸收，当尿液中尿微量白蛋白增加时，可反映肾功能损害。近年来，尿β2微球蛋白和尿微量白蛋白在急性肾损伤早期诊断中的作用越来越受到重视[13-15]。本研究未发现两组患者尿β2微球蛋白和尿微量白蛋白有差异，未能提示尿β2微球蛋白和尿微量白蛋白是肾部分切除术后急性肾损伤早期诊断的有效指标，与Sahsivar等[16]研究结果相似，可能与本研究病例数较少，患者基础肾脏功能差异有关。
本研究中，术后6 h血清胱抑素C对急性肾损伤的预测价值优于术中液体负平衡量和术后6 h平均尿量。当术后6 h血清胱抑素C取临界值为0.98 mg/L时，敏感度和特异度分别为87.8%和75.6%。本研究结果提示，术后6 h血清胱抑素C可作为肾部分切除术后急性肾损伤早期诊断的良好指标；鉴于术后6 h血清胱抑素C敏感度较高的特性，可将其作为肾部分切除术后急性肾损伤的筛查指标。
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