刘树杰 马立人
河南省平顶山市中医院手术室，河南平顶山 467000
[摘要] 目的 对在该科住院行糖尿病动脉硬化闭塞症介入手术患者的围手术期护理特点进行总结，为进一步优化临床护理工作提供参考。方法 在18例（25条患肢）糖尿病动脉硬化闭塞症患者进行介入手术治疗期间，采取优质化的护理干预，取得良好的手术效果。结果 18例患者术后住院期间均未发生严重并发症，患肢不适症状明显缓解，足背动脉搏动增强，皮温升高，疼痛减轻。6例下肢坏疽患者，5例溃疡面愈合良好。1例行足趾截肢术后疮面愈合。结论 糖尿病动脉硬化闭塞症介入手术的围手术期护理可有效促进疾病康复，减轻患者痛苦，减少术后并发症，保证手术效果。
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关键词 糖尿病足；糖尿病动脉硬化闭塞症；介入治疗；围手术期
[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）03（c）-0140-02
[作者简介] 刘树杰（1963.1-），女，河南省西华县逍遥镇刘寨村人，本科，主管护师，研究方向：中西医结合治疗周围血管疾病。邮箱：liuyihan8682@163.com。
世界卫生组织（WHO）将糖尿病足定义为与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏，是血管病变、周围神经病变、局部感染等多种诱发因素共同作用的结果[1]。糖尿病足病医疗负担沉重，据报道，美国每年糖尿病的医疗费用中1/5用于糖尿病足病的治疗[2]，它是中晚期糖尿病患者致死、致残的主要原因，其中老年人是高发人群，下肢血管的狭窄和闭塞是发病的主要原因。糖尿病患者在发病10年后，发生下肢动脉硬化闭塞症的发病率为非糖尿病的4倍，主要表现为广泛的管腔狭窄或闭塞。糖尿病动脉硬化闭塞症发展快，程度高，预后差，会导致截肢（趾）而致残，甚至致死。糖尿病动脉硬化闭塞症的治疗是综合治疗，需要不同科室间配合[3]。在其治疗上，以内科控制血糖为基础，并对其疮面局部处理，但更需要解决下肢动脉血管的狭窄、闭塞问题[4]。目前，随着介入治疗的发展，因其微创、疗效显著、可重复性强等优点，逐渐成为多数糖尿病动脉硬化闭塞症治疗的首选方法[5]。为进一步优化临床护理工作，提升该科护理工作水平，现对2012年1月—2013年3月期间行介入手术的18例患者围手术期护理工作进行总结，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组患者共18例，其中男8例，女10例;共25条患肢，年龄56~83岁，平均（68.2±10.5）岁，糖尿病病程10~33年，平均（15.5±14.7）年，所有患者均有下肢麻木、发冷、静息痛、间歇性跛行。术前相关影像学检查显示出现下肢血管狭窄18条，闭塞7条，ABI提示均重度缺血（ABI<0.4），均符合介入治疗适应证。25条患肢中，左侧15例，右侧10例，其中有6条合并缺血性溃疡。最终8例单独行球囊扩张术，10例行球囊扩张加支架介入术。
1.2 介入方法
患者仰卧位，腹股沟区行局部麻醉。根据术前下肢CTA显示血管情况，在患肢的健侧股动脉进行穿刺，置入6F导引导管，越过髂总动脉分叉，在导丝引导下，插管并造影，明确狭窄部位，插入导管到狭窄部位，行球囊扩张成形术（PTA）或PTA联合支架植入治疗。术中给予肝素化，术后常规抗凝抗栓处理。
2 护理
2.1 术前准备
2.1.1 心理干预 对患者进行介入治疗前的心理护理干预，为其介绍糖尿病足相关知识及血管介入治疗的必要性，解除患者对手术治疗治疗的疑虑，更好地配合治疗。责任护士和患者及时沟通，建立良好的医患关系，根据不同的患者心理制定个体化的护理心理干预。同时在与患者沟通时，注意不要夸大介入的疗效，实事求是地告知介入手术存在的风险及术后并发症，使患者能了解病情及围手术期想干情况，在稳定的心理状态下接受手术。
2.1.2 健康教育（饮食、监测血糖、血压） 糖尿病足患者往往因为自身的糖尿病而在饮食方面特别担心，往往很在意饮食方面，此时需要护理人员对糖尿病足患者的相关饮食结构了解，协调医生对其 饮食进行优化。饮食以低脂低盐为主，合理膳食，根据每天的热卡需要量，制订相关的饮食计划，确保对营养的供给。对患者的血糖情况严格监测，及时上报医生，提醒患者及家属及时服用降糖药物及按时注射胰岛素，控制血糖达标。糖尿病足患者往往合并高血压、高血脂、冠心病等疾病，在其健康教育及日常护理中，监测血压、及时观察病人情况很有必要。
2.1.3 术前准备 术前嘱患者禁食饮6 h，做好腹股沟和会饮处皮肤备皮工作，男性患者往往需双下肢汗毛刮出，我科曾有一例男性患者原计划行介入手术，后因导丝无法通过，最后行人造血管搭桥手术。若患者闭塞段较长，考虑手术时间较长者，往往需要导尿处理。该组中有7例患者给予导尿术，其中男性4例，女性1例。患者术前给予静脉置管，保持液体通道。
2.2 术后护理
2.2.1 监测生命体征 术后回病房，立即给予吸氧、心电监护等，监测呼吸、血压、心率等生命体征，测随机血糖，根据血糖情况调整饮食及胰岛素用量，一般以半流质饮食为主，同时嘱患者多饮水，以利于造影剂的代谢，减少对肾脏功能的影响。若患者系全麻病人禁食饮6 h。
2.2.2 密切观察患者局部及全身情况 患者在术后拔出导管鞘，压迫20 min后应用腹带联合盐袋加压包扎穿刺点。为防止穿刺点出血，需嘱患者保持平卧位6 h，24 h内禁止下床活动。接受介入治疗的多为老年患者，可能出现患肢不自主屈膝、屈髋，护士巡视时特别注意观察压迫位置有无移动、伤口敷料处有无渗血渗液，有无皮下血肿、皮下淤斑等。术后还需观察患肢的皮肤颜色、足背动脉搏动情况，对比两侧足背动脉搏动力度，避免过度加压包扎影响患肢血供。该组1例治疗后因为腹带包扎过紧，出现治疗侧下肢明显的缺血症状，告知手术医生，给予局部减压后缺血症状消失。对于不能良好配合制动、耐受性差的患者，可适度固定患肢，防止屈曲。
另外，介入治疗后，需常规应用抗凝、抗血小板聚集药物治疗，如低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷等。在此类药物应用期间，护士需注意有无皮肤黏膜出血点、瘀斑等，提醒患者及家属观察大小便颜色等，定时提醒医生检查血常规、凝血分析等。该组1例术后抗凝治疗中出现牙龈出血、皮下淤点淤斑症状，停止抗凝治疗后好转。
2.2.3 创面护理 术后记录溃疡面的变化，包括范围大小、深度及颜色等。及时清除坏死组织，溃疡面冲洗、换药，以减少感染机会，促进愈合。方法是使用碘伏消毒伤口及周围，坏死组织较多者可用适当清创坏死组织，双氧水及甲硝唑液冲洗，再用生理盐水冲洗干净创面，外用生肌玉红膏纱条，祛腐生肌，促进创面化腐生肌，但需注意不能塞得过紧，以免无法起到引流作用。再加盖无菌纱布，用绷带包扎，胶布固定。术后由于患者血运改善，局部肉芽组织生长良好，可适当减少换药次数，减少对疮面的刺激，有利于早期愈合。如溃疡深及骨质应及时截肢治疗。该组1例右足第五趾发黑坏死，X线提示趾骨骨质疏松，骨质破坏，我科在术后10 d左右行“右足第五趾截肢并残端修整术”，术中截除第五趾，并残端缝合，预后良好。
3 结果
该组18例患者，最终8例单独行球囊扩张术，10例行球囊扩张加支架介入术。全部患者术后未发生严重并发症，5例患者溃疡面痊愈，1例患者截除小趾后，残端愈合良好。ABI（踝肱比）治疗前后比值，见表1。
4 讨论
据报道糖尿病患者的截肢率是非糖尿病病人的40倍，故应对糖尿病动脉闭塞症的治疗予以重视[6]。介入治疗以其创伤小，重复性强，恢复快，并发症和围手术期死亡率低，成为治疗血管闭塞症的主要手段[7]。
该组18例糖尿病动脉硬化闭塞症患者在完成介入手术、取得满意效果的同时，围手术期护理工作在治疗过程中的作用不能忽视。它可以有效缓解患者术前、术后的紧张焦虑等负面情绪，使患者积极配合完成手术。护理人员由于工作需要，往往与患者及家属接触多，能有效指导患者辨证饮食，观察预防术后并发症。在医生处理情况过程中，给医生提供大量病人信息。如本组就有1例患者在术后抗凝治疗中，护理人员发现患者牙龈出血，进而发现有皮下瘀点瘀斑等症状，及时报告医生后给予停止抗凝治疗，后患者情况好转。另外，该科由于工作需要，患者疮面的处理工作有护理人员进行，该科专门抽调出1名护理人员每天换药，记录观察患者疮面情况，在医生的指导下及时处理坏死组织，在保肢方面具有较大的优势。故在糖尿病动脉硬化闭塞症介入手术围手术期，护理工作在保证手术的成功方面具有重要意义。下一步，需要在总结围手术期的规律化的同时，针对不同患者的个体化护理是研究的方向。
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参考文献
[1]王爱红，许樟荣，纪立农.中国城市医院糖尿病截肢的临床特点及医疗费用分析[J].中华医学杂志，2012，92（4）：224-227．
[2]Driver VR，Fabbi M，Lavery LA，et al.The costs of diabetic foot： the e-conomic case for the limb salvageteam[J].J Am Podiatr Med Assoc，2010，100（5）：335-341．
[3]刘姝，李强.糖尿病足的多学科治疗[J]．临床荟萃，2013，28（5）：596-600.
[4]罗英.2 型糖尿病下肢血管病变相关因素分析及干预[J].现代医药卫生，2011，27（10）：1477-1479．
[5]Dyet JF，Nicholson AA，Eeeles DF.Vascular imaging and intervention in peripheral arteries in the diabetic patien[J].Diabetes Metab Res Rev，2000，16（suppll）：16-21．
[6]王玉珍，许樟荣．糖尿病足病的诊断与治疗进展[J]．实用老年医学，2013，27（4）：276-279．
[7]李斌，钟志雄，张奇峰．下肢动脉硬化闭塞症的介入治疗效果及其影响因素分析[J]．河北医学，2013，19（3）：365-367．
（收稿日期：2013-12-14）
