陈大康 胡志国 冯晓林 夏荣军 龙向阳
武汉紫荆医院创伤骨科，武汉紫荆 430062
[摘要] 目的 探讨膝关节周围骨折脱位合并腘动脉损伤的治疗与效果。方法 自2007年3月—2009年3月，我院共收治膝关节周围骨折脱位合并腘动脉损伤25例，其中男性患者17例，女8例，年龄16~62岁；膝关节脱位3例，股骨下段骨折4例，胫骨上端骨折13例，浮膝损伤5例；腘动脉断裂18例，腘动脉血栓形成7例；诊断时间2 h~7 d；修复时间为3 h-7 d；均采用外固定架固定（二期部分患者改用钢板内固定），小腿切开减压后用负压吸引装置封闭，吻合动静脉；对侧大隐静脉移植修复、止血，缝合伤口并包扎，后期行减压切口缝合或植皮。结果 共25例患者接受治疗，其中肢体存活22例，截肢3例，截肢者均为诊断时间晚，肢体缺血时间长所致，2例截肢患者软组织损伤严重。结论 通过本文研究可知，接受及时的手术治疗后，有22例患者肢体存活并康复，其余3例患者截肢，因此可知，针对膝关节周围骨折脱位常合并腘动脉损伤患者而言，早期诊断是关键，及时修复损伤的血管是抢救肢体成活的保证宜采用外固定架固定（二期部分患者改用钢板内固定），切开减张也是非常必要的，肢体软组织损伤程度，肢体缺血严重程度是影响肢体成活及后期功能的重要因素。。
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关键词 ] 膝关节周围骨折脱位；腘动脉损伤；外固定架固定；切开减张
[中图分类号] R684.76 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）06（b）-0147-02
[作者简介] 陈大康（1978-），男，汉族，湖北黄陂，大学本科，主治医师，显微外科，创伤骨科，手外科。
膝关节脱位属于临床常见损伤，若延误治疗，就很容易引发腘动脉损伤甚至更严重的后果；若患者出现膝部损伤，会直接引发腘动脉严重受损，且治疗相对比较困难。在一般的临床治疗过程中，常出现误诊或延误治疗[1]，若患者病情较重，很容易引发肢体残废，最终截肢。从目前医学界治疗现状来看，腘动脉损伤患者的截肢率近50%，部分地区超出该比例。本文回顾性分析2007年3月—2009年3月我院收治25例膝关节周围骨折脱位合并腘动脉损伤患者的手术治疗情况，采用彻底清创、小腿切开减压，复位关节或骨折端并行外固定架固定、修复腘动脉的主要方法进行治疗和固定，并严密观测患者治疗后的临床表现、生命特征、肝功能变化等项目，探究治疗的临床疗效，做出如下报道[1]。
1资料与方法
1.1一般资料
自2007年3月—2009年3月，本院收治25例膝关节周围骨折脱位合并腘动脉损伤患者，其中男17例，女8例，年龄16~62岁；膝关节脱位3例，股骨下段骨折4例，胫骨上端骨折13例，浮膝损伤5例；腘动脉断裂18例，腘动脉血栓形成7例。损伤原因：锐性损伤3例，钝性损伤22例。本组病例膝关节周围骨折脱位伴重要血管神经断伤，影响肢体血供，需要急诊修复血管神经才能确保肢体成活或主要功能恢复,MESS评分在4~6分之间（病例排除：①肢体毁损伤无条件修复，或开放粉碎骨折合并重要血管神经撕脱缺损，估计修复后不能满足功能，有截肢指征；②因合并头颅、胸腹、骨盆等外伤并危及生命，急诊截肢以便抢救生命）。
1.2 患者临床特征
通过对上述患者的入院检查可知，多数患者出现休克症状，有部分患者出现相应部分的损伤，有6例患者表现为创伤性失血休克；膝部损伤患者的临床特征主要有：观察未发现明显伤口，未出现流血，而受到暴力钝性损伤的患者，临床表现为伤处挫伤、带有瘀斑，腘窝部位有较为明显的肿胀伤。25例患者于我院紧急处理后，1 d内有1例患者的小腿患侧肌肉坏死（供血不足），小腿有部分可予以保留。部分患者未检测到足背动脉搏，且采用针刺后，足趾未渗血、温度过低，甲床未出现充盈，对患者行抗休克治疗后，有3例患者没有较明显的改善。有4例患者足背动脉搏微弱，其中1例患者患处与健处没有明显差别，且采用针刺后，足趾有部分渗血，有不明显的充盈反应。其余17例患者小腿温度正常，采用针刺后，渗血量不大，通过X射线检测后，患者的具体骨折、脱位、受伤情况基本确诊。
1.3治疗及手术方法
1.3.1 全身治疗全身对症治疗，纠正低血容量性休克，肢体保温，密切观察患肢血运，如出现血循环障碍，需立即行血管彩超探查或血管造影明确诊断。
1.3.2手术治疗一般性治疗方法如下：仰卧位彻底清创后行小腿切开减压，复位关节或骨折端后均采用外固定架固定（二期部分患者骨折复位不理想或关节面骨折者改用钢板内固定）；改俯卧位探查腘动、静脉，血管彻底清创后，吻合动静脉（直接端端吻合3例，22例行大隐静脉移植），血管缺损大于2 cm取对侧大隐静脉移植修复，肢体恢复血运后彻底止血，缝合血管损伤处伤口，用人工皮负压吸引装置封闭小腿切开减压创面，包扎，后期行减压切口缝合或植皮。
针对性手术治疗方法如下：①若患者于入院后确诊患处附近肌肉坏死，直接行膝上截肢术；②若患者接受抗休克治疗后，没有明显好转，应行急诊手术（注意腘动脉的损伤）。具体手术方案为：患者保证仰卧位，将骨折处切开，短时间内予以固定，可采用简单的方案。本院主要方法为采用骨外固定支架以及克氏针固定方案；随后可调整患者卧床位置，修复血管。若患者血管损伤面较广，伤口较复杂，甚至血管完全破裂，可行血管修复自体大隐静脉桥接移植，若患者血管损伤较轻，可直接吻合，若患者出现血管痉挛，则可行外膜封闭；③若患者的足背动脉搏较为明显，可对其进行Doppler检测，安排医护人员监测、观察患者临床症状；若患者有明显的动脉搏动减弱现象，皮肤温度不稳定，那么应该在2d内行血管探查术。18例患者接受血管探查术后，接受小腿深筋膜切开术，该手术主要目的为降压，同时将其膝关节进行固定（角度保持在135°屈曲）。
1.4术后补液纠正
针对低血容量性休克患者，肢体保温、抗感染、抗血管痉挛、抗凝、脱水以及全身对症治疗，密切观察患者全身情况及患肢血运。
1.5 术后观察以及随访
在对所有患者进行治疗后，进行6个月~3年的随访，平均随访时间为15个月。术后观察的主要观测项目为患者治疗后的临床表现、生命特征、肝功能变化等项目，若患者身体情况不佳，可行抗生素治疗。患者足背动脉、皮肤温度、足趾颜色以及甲床充盈反应均为重点观测项目，若有所改变，可对患者行血管吻合术，同时配合抗凝。接受小腿深筋膜切开术的患者，若皮肤有缺损，可行植皮术修复。患者治疗康复后，相关医护人员要定期随访，主要观测项目为患处的血液循环现状、伤处好转或愈合情况，并检验患者膝功能。
2 结果
本组共25例，肢体存活22例，截肢3例，截肢者均为诊断时间晚，肢体缺血时间长所致，截肢患者中2例软组织损伤严重；肢体存活患者根据膝关节手术患者评分表（KSS）：15例缺血时间短术后患者肢体临床及功能评分优良，7例缺血时间长，患者评分较差，且留下不同程度后遗症，跛行。
3 讨论
膝关节周围骨折脱位属于常见伤，还会引发腘动脉损伤。通过本文研究可知，接受及时的手术治疗后，25例患者中有22例肢体存活并康复，其余3例患者截肢，因此可知，针对膝关节周围骨折脱位常合并腘动脉损伤患者而言，早期诊断是关键，如果治疗不及时，患者很可能会因此而失去双腿。
腘动脉损伤后较易造成肢体缺血而导致肢体的严重后果，因此腘动脉损伤被认为是对肢体威胁最大的周围血管损伤[2]。通过学者的研究可知膝关节脱位会引发腘动脉受损，以往的几率为7.5%，腘动脉受损几率较高。从本文研究可知，闭合性膝关节骨折脱位合并腘动脉损伤患者有如下临床特点：①具有较强的隐蔽性，患者一般不会出现外伤流血等可见问题，属于较为典型的特点；②患者容易出现较高几率的并发症，主要表现在其它部位的骨折以及胸腔受损等；③患者伤情不稳定且一般病情较重，车祸致伤较多，还有部分为高处坠落伤，且多数患者会出现休克；④患者血管破损临床症状较为复杂，本次研究中多数患者为部分血管断裂，其余少部分为血管全部损失、断裂。
外固定架固定操作简单快速，足以稳定折端，部分可获得解剖对位，同时，对软组织损伤小，便于对伤口的操作[3-4]。可尽量为肢体血管的修复赢得宝贵的时间，并且肢体保肢成功后骨折复位不理想或关节面骨折者可二期改用钢板内固定。腘动脉损伤出现骨筋膜室综合征的危险性很高。对有骨筋膜间隙压力增高临床表现的应在血管修复前行深筋膜切开减压，这有利于侧支循环的建立。减少肢体的进一步缺血，终止肢体缺血于骨筋膜间隙压力增高指间的恶性循环，减轻肢体的再灌注损伤。一般认为，对高危险性损伤，在症状出现之前行预防性深筋膜切开术的效果远好于出现组织坏死后进行的治疗性深筋膜切开术[5-7]。膝关节周围骨折脱位合并腘动脉损伤大多钝性损伤，血管清创后有不同程度的缺损，同时因肌肉的牵拉和血管痉挛，大部分需行血管移植修复，血管移植以对侧大隐静脉移植修复为佳。
通过以往研究可知，1992年德国Ulm大学创伤外科Fleischman博士首创负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)技术；1994年,裘华德等在国内率先引进这一新技术，具有较多优点：①使病人创面处于负压封闭及缺氧状态，创面与外界相对隔绝，细菌不能繁殖；②使创面渗出液、坏死组织被充分引流，消除局部肿胀，可以显著降低感染率，避免交叉感染；尤其挤压伤创面，经VSD后5~10 d的延迟，创面新鲜无菌，能分辨正常与坏死组织的界限，避免急诊清创不彻底或过度清创[8]，清洁的创面给深部组织及皮瓣修复创造了极佳的条件。
综上可知，接受及时的手术治疗后，患者肢体存活并康复的几率大大提升，针对膝关节周围骨折脱位常合并腘动脉损伤患者而言，早期诊断是关键；而肢体缺血严重程度是影响肢体成活及后期功能的重要因素之一。做到及时诊断，是治疗患者的关键，本文研究的手术后外固定支架方法，疗效较优，值得临床推广。
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（收稿日期：2014-03-18）
