张 诚
通海县人民医院外二科，云南玉溪 652700
[摘要] 目的 研究神经外科患者行开颅术后进行二次手术的原因，探讨其临床对策。方法 回顾2010年12月—2013年7月神经外科开颅术后再次手术患者28例，回顾性分析与全部患者相关的临床资料。结果 经积极治疗后，28例神经外科开颅术后再次手术患者中，8例患者死亡，2例患者植物生存，2例患者重度残疾，4例患者中度残疾，12例患者恢复良好。结论 神经外科疾病病情变化迅速，存在进行二次甚至三次开颅手术的可能性，分析其再次出血原因、早诊断、早治疗能在很大程度上改善患者的生活质量，提高其生存率。
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关键词 ] 神经外科；开颅术后；再次手术；临床治疗；分析
[中图分类号] R651 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）04（b）-0139-02
受病情变化影响，急性颅脑伤术后患者需进行再次开颅手术，临床上进行二次手术的病例并不多见，若处理不及时会影响治疗效果，增加患者病情及医疗费用。从二次手术类型看，包括脑肿瘤、颅脑损伤、脑出血[1]等，分析患者进行二次手术的原因，改善其预后，可在一定程度上提高患者生存质量，改善患者预后，降低其病死率。本文将研究神经外科患者行开颅术后进行二次手术的原因，探讨其临床对策，现将详情总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料
随机抽取2010年12月—2013年7月神经外科开颅术后再次手术患者28例，其中，男15例，女13例，年龄21~66岁不等，平均年龄（45.8±1.9）岁。从受伤原因看，5例患者为硬物打击伤，7例患者为坠落伤，16例患者为车祸伤。其中，6例患者合并颅底骨折，5例患者合并四肢骨折，1例患者合并胸腹部损伤，患者入院后立即进行开颅手术治疗。
1.2一般方法
1.2.1一次手术 受伤后，28例患者均存在不同程度的意识变化，7例患者出现短暂性昏迷，7例患者出现再昏迷，14例患者持续昏迷，经Glasgow昏迷评分[2]，2例患者得分在13~15分之间，10例患者得分在9~12分之间，11例患者得分在6~8分之间，5例患者得分在3~5分之间。经头部CT扫描，4例患者为硬膜外血肿，8例患者为硬膜下水肿，12例患者为脑挫裂伤脑内血肿。4例患者为双侧Babinski征阳性，8例患者为单侧Babinski征阳性。从神经系统体征角度看，19例患者出现了瞳孔改变，其中2例患者双侧瞳孔散大光反应迟钝或消失，14例患者单侧瞳孔散大光反应迟钝或消失，3例患者瞳孔缩小。除开颅手术外，为合并四肢骨折患者进行内固定或者外固定，为胸腹部损伤患者行胸腔闭式引流术。
1.2.2二次手术 一次手术后，从患者意识情况看，1例患者Glasgow昏迷评分在13~15分之间，7例患者Glasgow昏迷评分在9~12分之间，14例患者Glasgow昏迷评分在在6~8分之间，6例患者Glasgow昏迷评分在3~5分之间。经头部CT扫描，1例患者出现脑积水，2例患者为脑组织坏死液化伴膨出，6例患者为复发性血肿，19例患者为迟发性血肿（其中5例为邻近部位，14例为对侧）。从神经系统体征角度看，22例患者出现了瞳孔改变，其中1例患者双侧瞳孔缩小，4例患者双侧瞳孔散大光反应迟钝或消失，17例患者单侧瞳孔散大光反应迟钝或消失。从血肿类型看，1例患者为脑积水，2例患者为脑组织膨出，5例患者为多发性血肿，6例患者为脑内血肿，8例患者为硬脑膜外血肿，6例患者为硬脑膜下血肿（详见表1）。从手术方式看，为28例患者进行再次手术，两次手术间隔2h~28d不等，其中15例患者间隔时间<24h。28例患者两次手术的血肿类型分析，详见表1。
2结果
治疗结束后，为28例患者应用GOS评分，其中，8例患者死亡（死亡率为28.57%），2例患者植物生存，2例患者重度残疾，4例患者中度残疾，12例患者恢复良好。
3讨论
重型颅脑损伤术后二次手术患者病情危重，全身一般伴有多处损伤，为其进行二次手术后，预后一般较差，刘敬业等相关报道指出，重型颅脑损伤术后二次手术患者的预后差，医疗费用高，死亡率为33.3%[3]。
3.1神经外科开颅术后再次手术的原因分析
患者进行二次手术的原因比较多，从主观因素看，术前准备补充分，术中止血不彻底，术后预防措施不到位[4]都会影响手术效果，其中包括患者术前服用抗凝药物、紧急处理不及时、病情观察不到位等。从客观原因看，疾病类型较多，原因比较复杂，且病情一般比较重，变化具有多样性。颅脑损伤多是急诊手术，没有足够的准备时间，老年患者往往合并其他疾病，脑血管患者存在血管病变的基础[5]，这就增加了手术的复杂性，此外，进行颅内血肿开颅手术时，会大幅度降低颅内压，这样就不能起到压迫作用，进而形成潜在出血部位。
原迟发性血肿患者进行二次手术的主要原因，本研究中共有19例患者出现了迟发性血肿，脑挫裂伤是迟发性血肿的发生的前提和基础[6]，此外，迟发性血肿的发生还与凝血因子的大量消耗及脑血管收缩功能障碍有着十分密切的关系。复发性血肿是由原手术部位再出血引起的，本研究中共有6例患者因复发性血肿进行二次手术，认为复发性血肿与以下因素相关，①脑压板持续压迫，致使脑结构局部变形，损伤脑组织，引起邻近脑组织再出血。②术中硬脑膜悬吊不佳，当脑膨胀不全时，可引起硬脑膜渗血，进而使患者形成硬膜外血肿。③关颅时引流不畅或头皮止血不彻底，可造成硬模下血肿、硬模外血肿或皮瓣下血肿[7]。④首次开颅止血不彻底，术中血压较低，术后血压恢复正常，容易使患者出血造成血肿。外伤性脑积水也是患者进行二次开颅手术的原因之一，严重颅脑伤可引起蛛网膜下腔出血，导致其炎性变，减少脑脑脊液的吸收量，引起持续颅内高压，为此类患者进行分流术能缓解临床症状。
3.2预防神经外科患者行二次手术的临床对策
预防是避免患者进行二次开颅手术的核心，一次手术前，应充分做好准备工作，术中应耐心进行各项手术操作，动作应轻柔，彻底止血，术后应密切观察患者病情变化，并进行妥善处理，此外，应加强与患者的沟通，无论是主观因素引起的颅高压、脑水肿，还是客观因素引起的颅内出血、颅高压，都应该综合评估，早发现、早治疗，尽最大努力挽救患者的生命，减低致残率与病死率，改善患者的生存质量。患者应与术后24h之内进行颅内复查，在搬运途中，应给予患者吸氧，防止其出现意外，为减低对患者呼吸、血压的影响，方便观察患者病情，应尽量不为其使用强烈镇静剂。
神经外科疾病病情变化迅速，治疗过程中个体差异比较大，存在进行二次甚至三次开颅手术的可能性，积极观察患者病情变化，在一次手术时最大限度消除致二次手术的非正常因素，能够最大限度改善患者的预后，保障其安全。
本文分析了患者进行二次开颅手术的原因，对28例行开颅术后进行二次手术患者的临床资料进行了回顾性分析，经积极治疗后，8例患者死亡，2例患者植物生存，2例患者重度残疾，4例患者中度残疾，12例患者恢复良好。
综上所述，病情发展变化快是神经外科疾病的主要特点，早诊断、早治疗能在很大程度上改善患者的生活质量，避免其进行二次手术，提高其生存率。在实际临床治疗中，应做好术前准备工作，精细进行术中各项操作，完善术后预防措施。
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（收稿日期：2014-01-06）
