韩兴涛 魏鹏涛 张 寒 霍庆祥
郑州大学附属洛阳中心医院，河南郑州 471009
[摘要] 目的 分析根治性膀胱全切术后尿流改道术式的选择标准及临床疗效。 方法 选择2005年3月—2012年11月在该院进行根治性膀胱全切术后尿流改道患者70例，行回肠膀胱术39例，行回肠新膀胱术31例，分析两种尿流改道术适应症及并发症。 结果 70例围手术期无死亡，回肠膀胱术后见并发症7例，回肠新膀胱术后见并发症6例。术后复查无尿道肿瘤复发。 结论 原位新膀胱术患者生活质量高于非可控性尿流改道术患者，但在临床上，需要根据患者实际情况选择尿流改道术，从最大程度上减少患者术后并发症发生。
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关键词 根治性；膀胱全切术；尿流改道；手术方式选择
[中图分类号] R737.14 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）02（c）－０077-02
目前，公认治疗肌层浸润性膀胱癌、高危或反复复发的非肌层浸润性膀胱癌的标准方法是根治性膀胱全切术，而膀胱全切术后尿流改道方式选择的合理性直接决定着患者生存率和生存质量。为分析根治性膀胱全切术后尿流改道术式的选择标准及临床疗效，该次研究选择2009年3月—2013年1月在该院进行根治性膀胱全切术后尿流改道患者70例，分析疗效及并发症，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择在该院进行根治性膀胱全切术后尿流改道病例70例，男40例，女30例，年龄分布为31~74岁，平均年龄为（43.89.7）岁。根治性膀胱全切术后选择回肠膀胱术者39例，选择回肠新膀胱术者31例。临床表现可见无痛性肉眼血尿，或尿路刺激症状。术后所有患者均进行病理检查，其中62例为高级尿路上皮癌，4例鳞状细胞癌，3例腺癌，1例肉瘤。
1.2 方法
1.2.1 回肠膀胱术 根治性膀胱全切术后，距回盲部10~15 cm处，取一段长约20 cm的带系膜，并使其游离于回肠袢之外。然后恢复回肠连续性，缝合回肠系膜并关闭其回肠近端。将双侧输尿管与其断侧相吻合，采用常规方法对输尿管及支架管进行处理。在右下腹壁回肠远端处造瘘。
1.2.2 回肠新膀胱术 根治性膀胱全切术后，距回盲部10~15 cm的位置，取一段长约40 cm回肠段，保留回肠蒂，恢复回肠连续性后关闭肠系膜裂口。将所取带蒂回肠段从对系膜缘处纵向剖开，将其按U形进行排列，用2-0可吸收线对其进行缝合，制成贮尿囊。使肠片下缘围绕回肠段，用2-0可吸收线对其进行连续缝合。吻合回肠新膀胱和双侧输尿管，在输尿管内放置支架，从腹壁处将内置支架引出来，关闭回肠新膀胱前壁。
2 结果
对纳入该次研究的70例患者通过电话、网络、到院复诊等方式进行跟踪回访，跟踪回访时间最短3个月，最长7年，平均跟踪随访时间为（25.84.5）个月。术后回访数据显示，根治性膀胱术后尿流改道方式选择回肠膀胱术病例中7例出现并发症，包括肠梗阻、电解质紊乱以及酸中毒等并发症，根治性膀胱术后尿流改道方式选择回肠新膀胱术病例中6例出现并发症，其中需要进行间接导尿或者通过压腹方式排尿的患者4例，出现尿失禁症状患者2例，其余患者在进行回肠新膀胱术后均可自行排尿。采用膀胱境对患者进行复查，均未见尿道肿瘤复发。
3 讨论
膀胱癌是我国临床常见的泌尿系统恶性肿瘤之一，目前在临床上应用最为广泛的有效治疗方法是根治性膀胱切除术结合尿流改道术。临床大量数据表明，采用根治性膀胱切除术对膀胱癌进行治疗后，患者选择的尿流改道方式能够对术后生活质量及生存率直接产生影响。临床上，回肠膀胱术和回肠新膀胱术都是根治性膀胱全切术后常用的尿流改道方式。
对于在根治性膀胱全切术中，影响选择被用作尿流改造材料的具体肠管部位的因素主要有患者肾功能水平、既往有无盆腔放疗病史，或者腹部手术病史，以及被选择的材料对于集体在生理上的影响，以及新膀胱的生理功能等。在尿路重建过程中，回肠和结肠是最适应用作尿流改道的肠管，虽然由回肠和结肠导致的电解质紊乱发生率相似，但采用结肠作为尿流改道材料相对于回肠而言更容易引发粪瘘及肾脏感染，因此在实际临床治疗中多用回肠来作选择材料，不仅取材便利，手术操作方便，而且活动度也比较大，腔隙小，血液供应充足，坏死和肠瘘发生率相对来说也比较小。此外，回肠相对于结肠来说，收缩性也很小，去管化后由回肠形成的膀胱具有顺应性高、压力低的优点。对肾功能保护作用也比较好，而且尿控率也患者非常满意。回肠黏膜发生萎缩，降低了对尿液成分的吸收率，从而可以在一定程度上避免了电解质紊乱并发症的发生。在尿流改道术后早期，回肠会分泌大量粘液，而且由于受到尿液的影响，回肠黏膜进入早期炎症期，之后发展成为退性期，进而导致负责吸收的组织遭到破坏，发生去微绒毛，及去刷状缘等情况，吸收功能降低为原有水平的1/8。最后，回肠黏膜上皮细胞组织结构与尿路组织结构相类似，具有覆盖功能。
回肠膀胱术具有操作简便，疗效确切，并发症发生率较低，术后死亡率低等优点，但是需要在患者腹壁造口，而且需要终生佩戴尿袋，严重影响了患者的生活质量。相对于回肠膀胱术，回肠新膀胱术具有免于佩带尿袋、间接性导尿或者在腹压的作用下可排空尿液等优点，可大大提高患者生活质量，但缺点是回肠新膀胱术操作复杂，患者术后出现尿失禁、尿道肿瘤复发率比较高。由于回肠新膀胱术是通过尿道外括约肌对排尿进行控制，因此若尿道外括约肌出现损伤、或出现如后尿道瓣膜结核、尿道结核、尿道狭窄等尿道梗阻性病变，或出现肠道结核、肠粘连等肠道部位病变，或需要切除的肠管长度不足，则不适应采用回肠新膀胱术作为膀胱癌患者行根治性膀胱全切术后的尿流改道方式。当膀胱癌肿瘤发生位置距离膀胱径口在2 cm以内时，患者不适宜选择回肠新膀胱术作为尿流改道方式。据研究显示，通过非正位进行排尿的尿道肿瘤复发率为11.1%，采用回肠新膀胱术作为根治性膀胱全切术后尿流改道方式的膀胱癌复发率为2.9%，可能原因是包括尿液的持续性冲洗以及作为新膀胱的肠段所分泌的大量粘液中含有保护因子。此外，膀胱癌患者在膀胱部分切除术后，其尿道肿瘤发生率较低，这种情况在一定程度上说明上述原因发生的可能性。
无论采用何种方式进行根治性膀胱全切术，术中都会涉及包括切除膀胱以及周围脏器、清扫淋巴结以及建立流出道等步骤。对膀胱及其周围脏器进行切除，其手术要点随着男女患者性别不同而有所不同：①男性患者：根治性膀胱全切术中，切除部位包括膀胱、前列仙、输尿管下段、精囊、壶腹部输精管以及部分脐尿管残余。术中用注意保存血管神经束，保留患者性功能，使其可以完全控制排尿，还应根据膀胱癌是否侵犯尿道来判断是否将尿道切除。此外，在术中，对尿道近端应进行冷冻病理检查。②女性患者：对尿道近端进行病理检查，并根据结果决定是否保留尿道吗，若病理结果显示为阳性，则应该切除盆腔及尿道，注意耻骨尿道韧带的辨认和分离，确定背侧静脉丛结扎；若病理结果显示为阴性，则应保留尿道。术中应注意对尿道括约肌及耻骨尿道韧带的保护，对术后控尿可以产生有利影响。
淋巴结清扫在膀胱切除之前或之后均可进行，可确定膀胱癌分期，清楚肿瘤微转移灶，改善预后。据研究表明，在进行根治性肿瘤全切除时，淋巴结清扫的数量至少是10~14个，这与肿瘤分期无关。进行淋巴结清扫前，应明确淋巴结清扫范围，确定淋巴结清扫方式。淋巴结清扫范围的扩大对阳性淋巴结的检出产生积极影响，但需要注意的是淋巴结清扫范围的不同，治疗效果也有所区别，术后5年存活率也受到影响。此外，还应注意预防发生手术并发症，如肠梗阻、高碳酸血症、皮下气肿、髂外静脉及直肠损伤等。是否出现并发症，与患者身体实际情况，以及术中的操作技术有关。术前准备是否充分，术中操作是否精细，术后对症处理是否积极，这些都与是否发生并发症和术后恢复时间长短相关。
综上，临床上应根据患者实际情况以及尿流改道术适应证，制定符合患者根治性膀胱全切数尿流改道方式，切实有效保障患者术后生活质量。
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（收稿日期：2014-01-20）
