蔡 伟 左文山
南京医科大学附属淮安第一医院骨科，江苏淮安 223300
[摘要] 目的 对应用显微外科手术方式对创伤性四肢主干血管损伤的患者实施治疗的临床效果进行研究。方法 选择在我院就诊的创伤性四肢主干血管损伤的患者86例，随机分为对照组和治疗组，每组43例。采用传统开放手术方式对对照组患者实施治疗；采用显微外科手术方式对治疗组患者实施治疗。对两组受损部位血运恢复正常时间、手术操作总时间、术后住院治疗时间、治疗效果、术中出血量、围术期不良反应情况进行比较。结果 治疗组患者受损部位血运恢复正常时间（41.38±3.23）d、手术操作总时间（75.60±8.93）min、术后住院治疗时间（12.16±2.54）d明显短于对照组（68.48±3.14）d，（114.73±10.72） min，（17.65±3.29d）；创伤性四肢主干血管损伤治疗效果（总有效率88.4%）明显优于对照组（总有效率67.4%）；手术操作期间出血量（57.20±4.53）mL明显低于对照组（186.46±23.58）mL；在围手术期内出现不良反应的人数（2例）明显少于对照组（11例）。结论 应用显微外科手术方式对创伤性四肢主干血管损伤的患者实施治疗的临床效果明显，出血量低，治疗时间短，恢复速度快，不良反应少，值得临床推广。
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关键词 显微外科手术；创伤性四肢主干血管损伤；治疗
[中图分类号] R654[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）11（c）－０083-03
四肢主干血管损伤是目前临床上较为常见的一种创伤,大出血、休克是该病患者的主要临床症状表现[1]。如果手术治疗不能够保证做到及时有效,将导致患者受损肢体的血供出现严重的障碍,进而出现肢体缺血性肌挛缩或残废等,病情程度严重者甚至还会出现肢体坏死、肾衰等症状，进而危及到广大患者的生命安全[2-4]。该次研究选取2010年1月—2014年6月间创伤性四肢主干血管损伤的患者86例作为研究对象，对创伤性四肢主干血管损伤的患者应用显微外科手术方式治疗的效果进行研究。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择在该院就诊的创伤性四肢主干血管损伤的患者86例，随机分为对照组和治疗组，每组43例。对照组患者血管损伤疾病时间1~7 h，平均受伤时间（2.4±0.7）h；男性患者28例，女性患者15例；有手术治疗史患者13例，无手术治疗史患者30例；患者年龄21~86岁，平均年龄（45.8±1.1）岁；患者体重43~79 kg，平均体重（53.6±1.4）kg；治疗组患者血管损伤受伤时间1~8 h，平均受伤时间（2.3±0.8）h；男性患者26例，女性患者17例；有手术治疗史患者12例，无手术治疗史患者31例；患者年龄22~85岁，平均年龄（45.7±1.0）岁；患者体重42~77 kg，平均体重（53.8±1.3）kg。两组上述五项自然指标组间比较差异无统计学意义（P>0.05），可以进行比较分析。
1.2方法
采用传统开放手术方式对对照组患者实施治疗；采用显微外科手术方式对治疗组患者实施治疗，采用我院现有的显微外科器械包、手术显微镜、5-0至7-0无创尼龙线，手术操作过程中采用止血带对出血情况进行控制。对发生损伤的血管近远端实施仔细的游离处理,安放好无创血管夹之后,对血管外膜进行充分牵拉后, 再对血管的断端实施修剪处理,使血管内膜能够略显突出,并将部分血管的外膜剥除。采用显微血管钳对血管断端实施器械扩张处理, 扩张的具体程度应该以略大于血管原口径为宜。将两断端血管夹微微松开，将断端微血栓冲开, 采用无创缝线作两定点间断等分外翻缝合法对血管实施吻合处理,血管吻合针距的边距应该控制在1 mm左右。血管吻合操作过程中应该采用浓度为12.5%的肝素生理盐水对血管断端实施反复的冲洗处理。血管吻合操作结束之后,按照静、动脉顺序将位于远端的血管夹及近端血管夹依次松开，使血流状态得以恢复。对吻合处理后血管的充盈情况进行观察,没有血管痉挛现象,证明患肢的血供情况已经恢复,对伤口实施缝合处理。对动静脉、神经损伤的患者,吻合修复按照顺序进行。血管缺损程度超过2 cm的患者实施大隐静脉桥接移植操作。抗休克和血管吻合治疗过程中,可以通过静脉滴注方式给予500 mL的低分子右旋糖酐,并于手术治疗后连用5 d。通过口服途径给予阿斯匹林和地巴唑等抗凝扩管药物且持续用药1个星期。术后伤肢处于功能位固定处理3个星期左右, 对伤肢动脉搏动情况和末稍血循环等进行监测,积极预防血管危象的出现[5-9]。
1.3观察指标
选择受损部位血运恢复正常时间、手术操作总时间、术后住院治疗时间、创伤性四肢主干血管损伤疾病治疗效果、手术操作期间出血量、在围手术期内出现不良反应的人数等作为观察指标。
1.4治疗效果评价方法
无效：大出血、休克等症状表现仍然存在，受伤肢体血管的血液供应仍然存在明显异常，或患者死亡；有效：大出血、休克等症状表现明显好转，受伤肢体血管的血液供应情况有显著改善；显效：大出血、休克等症状彻底或基本消失，受伤肢体血管的血液供应情况恢复正常，患者处于清醒状态，生命体征指标正常[10]。
1.5统计方法
采用spss18.0统计学软件实施数据处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）的形式表示，并实施t检验，计数资料则实施χ2检验。
2结果
2.1创伤性四肢主干血管损伤疾病治疗效果
对照组经常规开放手术治疗后，创伤性四肢主干血管损伤疾病治疗总有效率达到67.4%；治疗组经显微外科手术治疗后，创伤性四肢主干血管损伤疾病治疗总有效率达到88.4%。该项指标数据组间差异有统计学意义（χ2=5.68，P<0.05）。见表1。
2.2 受损部位血运恢复正常时间、手术操作总时间、术后住院治疗时间
见表2。
2.3手术操作期间出血量
对照组常规手术操作过程中患者共计出血（186.46±23.58）mL，治疗组显微外科手术操作过程中患者共计出血（57.20±4.53）mL，该项指标数据组间差异有统计学意义（t=15.440 2，P=0.039<0.05）。
2.4在围手术期内出现不良反应的人数
对照组患者在围手术期内有11例出现切口感染、发热、患处肿胀等不良反应，比例达到25.6%；治疗组患者在围手术期内有2例出现切口感染不良反应，比例达到4.7%。该项指标数据组间差异有统计学意义（χ2=5.17，P<0.05）。
3讨论
目前临床上比较常见的典型动脉损伤体征主要包括以下几种情况,动脉栓塞体征，主要包括无脉、肢端苍白、肌肉麻痹、感觉能力减退、皮温水平降低,大出血,血肿程度呈现快速增大状态,血肿能够可触及到震颤或听到杂音。存在上述表现的创伤性四肢主干血管损伤患者,应该根据患者的实际病史、导致损伤的主要机制及局部症状表现,快速作出明确的临床诊断,及时应用显微外科手术治疗方式对血管进行修复，使肢体的血流在最大程度上得以恢复[11-14]。但是,在实际临床工作中，大部分患者的临床症状表现并不具有典型性,即所谓的软指标,在手术操作过程中常见血管内膜破溃、游离或内膜下出现血肿、血管发生痉挛等不良表现,血液仍然能够维持肢体远端的正常血流灌注,动脉搏动通过部分连续的血管内膜及新鲜血栓、斑块向远端进行传导,当触诊远端动脉搏动的时候会出现搏动正常或减弱现象,此时单纯依赖临床上的一些物理检查技术在病情的早期阶段实施诊断的难度较大,应该选择一种方便、快捷的方式进行辅助检查,目前大多数学者建议应用彩色多普勒技术对患者肢体脉搏改变处的血流情况进行检查,该项检查方式可有效而准确的计算出动脉压力指数(APL)[15-16]。
目前临床上公认的血管损伤至血流重建的安全期是8 h以内。对病情已经得到明确诊断的创伤性四肢主干血管损伤患者,应该尽早应用显微外科手术方式实施血管端端吻合处理,自体静脉移植对大隐静脉或头静脉进行选择,也可以选择实施人造血管移植治疗。血管壁部分出现损伤的患者应该实施修补术,有条件开展血管内镜治疗的医院,在微创技术的辅助条件下实施血管修补术。随着血管介入治疗学科的不断发展,该项技术已经被成功应用于创伤性血管损伤的治疗过程中, 孤立的腋动脉、肱动脉、股动脉、腘动脉分支血管或股深动脉及小腿知名动脉的创伤性动脉瘤等疾病,可采用血管栓塞疗法进行治疗[17]。不典型的病例可以通过非手术方式进行治疗, 采用物理或多普勒技术对肢体脉搏变化情况进行密切监测,必要的时候可以实施手术探查。对于合并骨折疾病的患者,应该首先选择快捷、有效的方式对患肢进行固定处理，必要的时候可以实施二期固定,以使血管修复时间和组织缺血状态持续时间明显缩短[18]。
该次研究结果显示，应用显微外科手术方式治疗的治疗组患者的四肢主干血管损伤疾病治疗总有效率达到88.4%，明显高于接受传统手术治疗的对照组患者67.4%，组间数据比较差异有统计学意义（P<0.05）。这一结果充分说明，显微外科手术方式在四肢主干血管损伤疾病治疗过程中所具有的优势，且此结论与昌泓等[19]所进行相关方面的研究所得结论一致。在围手术期内治疗组患者仅有2例出现不良反应，经对症处理后迅速解决，而对照组患者在围手术期内出现不良反应的人数达到11例，组间差异有统计学意义（P<0.05），与李中锋等[20]进行的相关方面研究结论一致。此外该次研究还证明，该项手术治疗方式可以明显缩短临床治疗时间。显微外科手术治疗的远期疗效，应该作为临床今后研究的一个重点，该问题会对该项技术能否在临床上进一步拓展应用，产生直接的影响。
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（收稿日期：2014-08-29）
