刘建马宁丁琪
青岛市胶州中心医院肝胆外科，山东青岛266300
[摘要]目的分析胆石症合并肝硬化手术治疗效果，为临床医学提供依据。方法选取该院2011年2月—2013年1月期间收治的胆石症合并肝硬化患者39例，整理分析患者的临床资料，分析手术治疗方法和并发症情况。结果采取腹腔镜胆囊切除术患者10例，其余患者均采取开腹手术治疗，3例采取采取胆囊部分切除并胆总管切开取石治疗的患者，在术后未出现并发症情况，9例采取胆囊切除并胆总管切开取石治疗的患者，在手术后，有3例患者出现切口感染情况，A级患者术中出血量（193±91）mL明显低于B级（614±206）mL和C级患者（1072±634）mL，P<0.05。治愈28例，术后在1个月内死亡5例，术后6例患者胆道残余结石。结论在对胆石症合并肝硬化手术治疗中，需要严格把握手术适应证，选取合适的手术治疗方式，减少并发症的发生，在手术前需要预测手术可能存在的手术风险和并发症的发生。
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关键词 ]胆石症；肝硬化；手术治疗；并发症
[中图分类号]R657.4 [文献标识码]A [文章编号]1672-5654（2014）11（c）-0143-02
胆石症是指发生在各级胆管内或者是胆囊内的结石统称为胆石症，随着年龄的上升，发病率逐渐增加，胆石症的形成原因目前尚不清晰，一般认为与胆固醇、胆色素存在关系[1]，临床表现为上腹痛、恶心、呕吐、畏寒、胆心综合征，针对年轻患者，症状若是不明显可以采取非手术治疗，一般胆石症都能通过手术治疗，胆石症作为肝硬化的合并症，针对胆石症合并肝硬化患者，在采取手术治疗中，难度增加，手术死亡率要远远高于非硬化患者[2]，为分析胆石症合并肝硬化手术治疗效果，现整理该院2011年2月—2013年1月间收治的胆石症合并肝硬化患者的一般资料，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取该院收治的胆石症合并肝硬化患者39例，所有患者均为乙肝后肝硬化，男23例，女16例，年龄（51.3±9.4）岁，包括24例胆囊结石患者，9例当胆囊结石合并胆总管结石患者，6例急性梗阻化脓性胆管炎患者，其中二次胆道患者3例。依照Pugh提出的Child-Pugh改良分级法分级（Child-pugh肝功能分级），包括22例A级患者，11例B级患者，6例C级患者。在手术前对患者进行实验室检查，主要包括超声检查和CT检查，手术前常规患者采取护肝治疗，包括补充维生素C和维生素K，纠正患者体液失调症状。3组患者的一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
该研究中39例胆石症合并肝硬化患者均采取手术治疗方法，21例患者采取硬膜外麻醉，18例患者采取气管插管静脉复合麻醉。采取腹腔镜胆囊切除术患者10例，其余患者均采取开腹手术治疗，4例患者采取单纯胆囊切术治疗，8例患者采取单纯胆总管切开取石术治疗，9例患者采取胆囊切除并胆总管切开取石，1例患者采取胆囊部分切除并胆总管切开取石治疗，4例患者采取胆总管切开取石并左肝外叶切除治疗，3例患者采取胆囊造痿后二期手术治疗。观察患者治疗效果，并发症情况，并分析术中出血与Child-pugh肝功能分级的关系。
1.3统计方法
应用spss14.0统计软件对研究数据进行分析，以（x±s）表示计量资料，采用t检验，计数资料用百分率表示，用χ2检验。
2结果
在手术中有11例B级患者，因为在手术中出血量无法控制而终止手术治疗，3例采取采取胆囊部分切除并胆总管切开取石治疗的患者，在术后未出现并发症情况，9例采取胆囊切除并胆总管切开取石治疗的患者，在手术后，有3例患者出现切口感染情况。出血是手术治疗胆石症合并肝硬化的主要并发症，与Child-pugh肝功能分级的关系见表1所示，从表中可以看出A级患者术中出血量明显低于B级和C级患者，P<0.05。该组患者经过手术治疗治愈28例，术后在1个月内死亡5例，术后6例患者胆道残余结石。
3讨论
研究意义：胆石症是指发生在各级胆管内或者是胆囊内的结石，随着年龄的上升，发病率逐渐增加，胆石症的形成原因目前尚不清晰，一般认为与胆固醇、胆色素存在关系，临床表现为上腹痛、恶心、呕吐、畏寒、胆心综合征，针对年轻患者，症状若是不明显可以采取非手术治疗，一般胆石症都能通过手术治疗[3-4]。不少研究表明肝硬化患者发生胆石症的概率要远远高于正常人，胆石症作为肝硬化的合并症，针对胆石症合并肝硬化患者，在采取手术治疗中，难度增加，手术中出血量大大增加，手术死亡率要远远高于非硬化患者，很多研究学者认为胆石症合并肝硬化手术是最危险的手术，但是临床中手术治疗时必要的治疗措施，因此有必要研究手术处理好胆石症肝硬化[5-7]。
研究结果探讨：不少研究报道胆石症合并肝硬化患者能否采取手术治疗，主要取决于患者的肝功能指标，依照患者的肝功能的近况来预测手术预后或者是非手术预后，有研究表明，Child-pugh肝功能A级患者手术病死率为0%~5％，Child-pugh肝功能B级患者手术病死率为10％~15％，Child-pugh肝功能C级患者手术病死率就超过了25％，在该研究中死亡病例，4例患者为Child-pugh肝功能C级患者，1例患者为Child-pugh肝功能B级患者。
在该研究中所整理分析的胆石症合并肝硬化患者的一般资料中，均是采取手术治疗的方式，依照Child-pugh肝功能分级，包括22例A级患者，11例B级患者，6例C级患者，采取腹腔镜胆囊切除术患者10例，其余患者均采取开腹手术治疗，在术后未出现并发症情况，9例采取胆囊切除并胆总管切开取石治疗的患者，在手术后，有3例患者出现切口感染情况。出血是手术治疗胆石症合并肝硬化的主要并发症，与Child-pugh肝功能分级的关系见表1所示，从表中可以看出A级患者术中出血量明显低于B级和C级患者，P<0.05，这点与相关肝功能分级手术研究类似[8]，该组患者经过手术治疗治愈28例，术后在1个月内死亡5例，术后6例患者胆道残余结石。
该院在患者手术中，针对Child-pugh肝功能C级患者，先改善患者的肝功能，再进行手术，减少手术的危险性。在手术指标中，Child-pugh肝功能A级和B级症状的患者能够作为手术指标，而Child-pugh肝功能C级就属于急诊类型，需要经过护肝以及支持等同时治疗，在患者的Child-pugh肝功能达到B级后方可采取手术治疗措施。为提高手术安全性和患者的耐受力，需要在手术前做好充分的准备工作，尽量改善患者的肝功能指标，纠正贫血等症状，防止出现消化道出血。在患者进行手术前必须保证患者凝血时间10~16s，血小板计数超过50×109，肝功能指标在B级以上，在手术前常规见擦汗，采用对患者肝功能无碍的药物治疗，在手术前还要求麻醉师查看，减少可能损害患者肝功能指标的药物。
建议：采取合适的手术方法能够提高手术安全性，在对患者进行手术中需要采取合适的手术治疗方法，一般而言在手术中尽可能的采取简单操作的手术方式，尽量减小对患者的伤害，减小术中出血量，提高手术安全性。针对Child-pugh肝功能A级和B级无出血倾向的患者，最好采用腹腔镜下胆囊切除术，这种手术方式能够缩短手术时间，减少患者的出血量，也是最安全的手术方法。
针对急性胆囊炎患者就不能采取腹腔镜下进行手术，这种手术方式难以达到治疗目的，应采用胆囊次切除术或者是胆囊造痿术。在检查中若是发现患者存在黄疸、胆总管扩张，但是经过B超检查，未检查出胆管结石，在此时就需要先严密观察患者病情变化，预防感染的发生，不能急于进行手术治疗。针对小结石合并肝硬化的患者，腹痛症状并不严重，可以考虑采用药物治疗方法，若是患者病情严重，再采取手术治疗方法。在进行胆管手术中，手术动作要轻柔，避免对患者身体的伤害，针对手术中难以进行切除的结石，可以先采用引流的方式。在手术操作中，若是发现患者存在严重失血的情况，先控制患者十二指肠韧带，基于纱布压迫，若是患者出血无法阻止，就需要停止手术。在对肝功能较差的患者采取手术中，患者术后很有可能出现腹腔积液的情况，因此在手术缝合中可以采取间断减张缝合切口。肝硬化患者肝脏形态很多都发生变化，因此在手术中应灵活地建立操作孔，避免过度牵引。
术中出血是影响患者预后的主要因素之一，胆石症合并肝硬化患者在临床表现中很多伴随着凝血因子的合成障碍，不少患者还存在胆道血液供应问题，在胆囊周围、肝门部等出现静脉丛就很容易导致患者出现大量出血的情况，尤其是在解剖胆囊三角时，术中出血过多很容易发生，在该研究中患者术中出血量过大，主要是术中分离以及切开的过程中。因此在手术中需要注意这个问题，在手术前延长患者凝血酶原时间，手术时依照患者病情适当给予凝血酶原复合物，减小患者出血情况。在手术的过程中需要高度警示容易造成术中出血的因素，在切除患者胆囊中，需要非工作轻柔，在穿刺胆总管时，需要边切边缝合。针对需要采取二次手术的患者，为减少术中出血量，应避开原手术位置，在手术中可以出适当采用药物来降低门静脉压力，减少术中出血量。
术后患者黄疸加深和肝功能衰竭是导致患者死亡的重要因素，一般的胆道手术均会对患者的肝功能有一定的损害，因此患者出现黄疸现象很普遍，而严重的患者就可能出现高热、昏迷等肝功能衰竭的表现。肝硬化患者本身肝脏能力受损，在手术中很有可能伴随严重感染、低血压等并发症，在手术后发现患者存在黄疸加深的情况，一定要及时的治疗，可以采用手术解除梗阻，加强护肝，避免使用对肝功能有伤害的药物。术后腹水也是术后常见并发症，在手术后需要做好预防措施。在该研究中该院针对出现腹水的患者积极补充蛋白质、维生素K、支链氨基酸等，提高患者的免疫力，纠正患者电解质失衡情况，鼓励患者多饮水，保证排尿量在2000mL左右，定期检查患者电解质情况。
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（收稿日期：2014-08-28）
