陈泰康
毕节市威宁县人民医院普外科，贵州毕节 561700
[摘要] 目的 对比研究对胆囊结石合并胆总管结石患者进行腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开取石T管引流手术和进行传统开腹手术两者之间的疗效，实现对临床应用的系统分析。方法 通过2010年9月—2013年9月收治的186例胆囊结石合并胆总管结石患者临床资料，根据患者意愿将其分为腹腔镜术组和开腹手术组，采取不同术式进行治疗。然后对两组不同手术方式的患者疗效进行对比，包括在手术时间、术后3 d内最高体温、胃肠功能恢复时间、术后残石率等方面的差异。结果 腹腔镜组、开腹术组手术时间分别为：（132.63±31.26）、（128.75±27.83）min，残石率分别为：13.68%、15.38%，差异不具有统计学意义（P＞0.05）；肠胃功能恢复时间分别为：（1.37±0.46）、（3.16±0.93）d，平均住院时间分别为：（7.70±2.67）、（15.93±3.54）d，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。通过统计结果的对比分析发现，腹腔镜组与开腹组在手术时间与术后残石率两方面的统计分析不存在显著性差异；在术后3 d内最高体温和胃肠功能恢复时间方面两组手术之间存在显著性差异。结论 腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开取石T管引流术的临床应用效果显著可靠，具有显著的恢复速度快、创伤小等应用特点，并且其术后残石率与传统的开腹手术不存在显著性差异，该临床技术值得推广应用。
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关键词 ] 腹腔镜；胆总管切开取石T管引流术；开腹；胆囊结石；胆总管结石
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）09（c）-0131-02
胆结石是临床较为常见和多发的疾病之一，胆结石按照发生的部位不同主要可分为胆囊结石、肝内胆管结石以及肝外胆管结石三类[1]。目前对于胆结石尚无有效预防措施，排石、碎石等保守治疗经多年临床实践无显著效果且副作用较大，因此治疗胆囊结石合并胆总管结石时大多数患者仍需进行外科手术。随着微创外科时代的到来，内镜诊疗技术得到迅速发展，本研究采用腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开取石T管引流术治疗胆囊结石合并胆总管结石，取得令人满意的临床效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
收集我院于2010年9月—2013年9月收治的186例胆囊结石合并胆总管结石患者临床资料，全部患者术前经肝胆系统影像学检查均符合均符合胆囊结石合并胆总管结石纳入标准，且术中得到证实。将186例患者分为腹腔镜术组和开腹手术组，其中腹腔镜术组95例，行腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开取石T管引流术；开腹手术组91例，行开腹胆囊切除联合胆总管切开取石T管引流术。腹腔镜术组男51例，女44例，年龄26~78岁，平均年龄（59.27±7.56）岁；开腹手术组男46例，女49例，年龄25~81岁，平均年龄（60.67±7.82）岁。全部病例均排除腹部手术史、重度萎缩性胆囊炎者以及合并胆囊及胆管恶性肿瘤者。
1.2 治疗方法
腹腔镜术组。术前准备：术前8 h禁止患者饮水，并对患者进行胃管及尿管的留置，提前30 min对患者进行阿托品的肌肉注射以抑制腺体分泌，同时注射苯巴比妥注射液实现患者的镇静，对患者进行全身的复合麻醉[2]。
手术步骤：在患者被麻醉之后，将患者保持协仰卧位姿势，并向左倾斜约30°。首先经脐刺穿，造人工气腹后插入腹腔镜，注意观察胆囊及肝门情况，确定即可行腹腔镜术。可先行常规胆囊切除，也可采用金属钛夹先行切除游离胆囊动脉及胆囊管。牵引胆囊壶腹部使得胆总管显露出来，在胆总管切口进行前要谨慎避开患者的血管区，切口长度维持在1.0~3.0 cm范围，然后再切口处插入纤维胆道镜，全面掌握胆内胆管的结石情况。依据实际情况采用合理的取石手段取石，将取出的结石统一置于收集袋内，取完结石后全面检查患者的腹腔内是否存在结石的残留，采用合理方式吸尽存在的残石。然后依次退出胆道镜和结石收集袋。最后将术前准备好的18~20F“T”型管插入胆总管内，并进行切口的仔细缝合。
开腹手术组。术前准备：术前8 h禁止患者饮水，并对患者进行胃管及尿管的留置，提前30 min对患者进行阿托品的肌肉注射以抑制腺体分泌，同时注射苯巴比妥注射液实现患者的镇静，对患者进行全身的复合麻醉。
手术步骤：在患者被麻醉之后，将患者保持仰卧姿势并垫高患者的腰背部。常规开腹，仔细观察胆囊及肝门情况，将胆囊动脉、胆囊管以及胆囊分离，切断胆囊管、胆囊动脉，后摘除胆囊。牵拉胆囊管即显露胆总管，将胆总管前壁切开长约1.0~3.0cm切口，使用纤维胆道镜观察胆管情况。取出结石，用生理盐水反复冲洗胆总管，用胆道镜探查胆总管末端是否畅通，随后将此前准备好的18~20F“T”型管的短臂插入胆总管内，缝合胆总管切口，T型管内逆行注入生理盐水，观察胆总管是否有渗漏。T 管自切口处引出垂直固定，同时在肝下Winslow 孔旁放置一根16～20F的腹腔引流管，自右锁骨中线肋缘下切口引出并固定。常规关腹，手术结束。
1.3 观察指标
观察并记录患者术后3 d内的最高体温、手术时间、胃肠功能恢复时间、术后残石率以及住院时间[3]。
1.4 数据的统计处理
临床数据的统计处理选用spss 16.0 统计软件，统计计算量选用χ2，对实际的数据采集使用均值±标准差的表达方式，选用t 检验来实现数据统计量的显著性检验，P<0.05 表示统计数据存在显著性差异。
2结果分析
2.1 两组患者手术时间对比
具体见表1。
腹腔镜组和开腹术组手术时间分别为：（132.63±31.26）min、（128.75±27.83）min，差异不具有统计学意义（t=0.89;P＞0.05）腹腔镜组 通过两组数据的统计检验（t检验），结果表明两组手术的时间不存在显著性差异（P>0.05）。
2.2 两组手术方式的术后恢复情况对比
具体见表2。
2.3 两组术后残石率比较
腹腔镜组术后残石病例13例，残石率为13.68（13/95)；开腹术组术后残石病例14例，残石率为15.38（14/91），两组患者术后残石率差异无统计学意义（χ2=0.11，P>0.05）。
3讨论
胆结石是临床较为常见和多发的疾病之一，近年来在我国的发病率呈上升趋势。有文献资料显示，胆囊结石合并胆总管结石占胆结石总数的14.4%[4-5]。目前对于胆结石尚无有效预防措施，排石、碎石等保守治疗经多年临床实践无显著效果且副作用较大，在治疗绝大多数胆囊结石合并胆总管结石时仍需开展外科手术。
本文的研究是对胆囊结石合并胆总管结石患者行腹腔镜术和开腹手术进行对比研究，研究结果表明：腹腔镜组、开腹术组手术时间分别为：（132.63±31.26）min、（128.75±27.83）min，残石率分别为：13.68%、15.38%，差异不具有统计学意义（P＞0.05），该组数据表明两种手术方式在手术时间和难度、患者术后创伤和恢复速率等方面不存在显著性差异；与于江涛[6]等研究结果类似，提示：腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开取石T管引流术的临床应用效果显著可靠，具有显著的恢复速度快、创伤小等应用特点；但由于医患沟通、实验成本等多方面因素，本实验采用的分组方法为患者自愿选择，存在选择偏倚，且该实验具有样本量小、地域局限等因素，其结果可作为进一步实验的参考，但具体结果有待于前瞻性、大样本、多中心、随机双盲的实验加以证实。在两类别手术实施后，针对两组病例的手术实施过程和术后的恢复情况进行系统的对比，探究两种手术方式在手术时间和难度、患者术后创伤和恢复速率等方面是否存在显著性差异，通过系统的数据统计分析，结果表明腹腔镜组与开腹组在手术时间与术后残石率两方面不存在显著性差异，即说明两者的手术难度不相上下；腹腔镜组与开腹组在术后3 d内患者的最高体温和胃肠功能恢复时间存在显著性差异，即腹腔镜组要比开腹组的手术效果好。综上所述，腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开取石T管引流术的临床应用效果显著可靠，具有显著的恢复速度快、创伤小等应用特点，并且其术后残石率与传统的开腹手术不存在显著性差异，该临床技术值得推广应用。
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参考文献]
[1] 余德刚.双镜联合下胆总管切开取石—期缝合术的临床研究[D].遵义医学院，2013.
[2] 崔宾，闫平钊，王建华，等.胆囊结石合并肝硬化患者腹腔镜与开服胆囊切除术后细胞免疫功能变化及术后并发症腹腔镜联合胆道镜与开腹治疗胆囊胆总管结石82例[J].临床医学中华肝胆外科杂志,20131,19(407):12235-23146.
[3] 赵冬雨，成丽娅，沈宏，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床应用研究[J].中国普外基础与临床杂志,2013,16(77):242-244.
[4] 戴国清，胡海姜，宇朋.开腹和腹腔镜下胆囊切除治疗老年胆囊疾病疗效比较腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查治疗胆囊并胆总管结石的临床研究[J].中国普通外科杂志中国老年学杂志,2013,33(98):4542-4543.
[5] 王存川，任宁.腹腔镜胆道外科的进展[J].腹腔镜外科杂杂志,2011,18(77):289-291.
[6] 于江涛,黄强,王军.腹腔镜胆道探查术于传统开腹手术合并胆总管结石的临床价值研究[J].安徽医科大学学报,2012,47(5):615-618.
（收稿日期：2014-07-05）
