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双腔气管导管用于胸腔手术的麻醉观察

花晓红 费杭模

泰州市第二人民医院麻醉科,江苏泰州 225500

[摘要] 目的 总结分析胸腔手术中双腔气管导管(DLT)麻醉技术及管理。方法 择期胸腔手术患者247 例,麻醉诱导后插入 DLT,先用听诊法定位,不能确定者经纤支镜( FOB)定位引导。观察DLT到位成功例数,术中需调整 DLT位置的例数及原因,单肺通气时间。 结果 206例插管后经调整顺利到位,41例经FOB定位引导气管导管到位。术中46例(18.6%)欠满意,需采取间断双肺通气,其中15例有明显痰液,31例需要调整气管导管深度,经 FOB重新定位或吸痰处理症状改善。术中单肺通气时间为 (112±23)min。结论 DLT麻醉技术为胸腔手术创造了良好的操作条件,能减轻对肺实质的损伤,防止患肺对健肺的污染,但术中应密切观察,单肺通气经调整仍不能满意后应及时双肺通气,以保证病人安全。

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关键词 双腔气管导管;胸腔手术;麻醉

[中图分类号] R473.6[文献标识码] A[文章编号] 1674-0742(2014)08(a)-0090-03

[作者简介] 花晓红(1978.2-),女,江苏泰州人,副主任医师,硕士,研究方向:临床麻醉。

随着胸外科的快速发展,双腔气管导管(DLT)使用范围越来越广,采用DLT麻醉技术可有效隔离双肺通气,有利于胸外科术野暴露及减轻对肺实质的损伤,防止因手术操作、机械通气等导致患侧肺部病变向健侧扩散。但是DLT插管对麻醉师的技术有一定要求,DLT到位与否非常重要,且术中还需要密切观察有无导管移位及气道压力的变化等,关于DLT技术国内外研究比较多,对导管的定位主要采用听诊法和纤支镜相结合的方法,该研究通过对该院2012年1月—2014年1月收治的247例DLT插管进行观察总结,为更好的进行肺隔离和保证术中氧合,提供临床依据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择期胸腔手术患者247 例,其中,贲门癌、食管癌根治术 177例,单侧全肺或者肺叶切除术 42 例,胸腔镜下肺大泡切除术20例,纵隔肿瘤切除术8例。年龄17~85岁,体重43~82 kg,男181例,女66例。ASAⅠ~Ⅲ级,分级标准:Ⅰ级:正常健康。除局部病变外,无系统性疾病。Ⅱ级:有轻度或中度系统性疾病。Ⅲ级:有严重系统性疾病,日常活动受限,但未丧失工作能力。Ⅳ级:有严重系统性疾病,已丧失工作能力,威胁生命安全。Ⅴ级:病情危篙,生命难以维持的濒死病人。既往无明显心、肺疾病史,不存在气道内狭窄或气道外压迫病变。

1.2 方法

患者入手术室后行Philips监护仪(德国8004A)连续无创血压(BP)、心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SPO2)监测,常规建立右颈内静脉通道(肺大泡切除术除外),输入林格液约500 mL,行桡动脉穿刺置管连续监测动脉压。根据性别、体重选择DLT(爱尔兰Mallinckrodt),男 F35~F37,女 F28~F35,左侧剖胸者选右侧 DLT, 右侧剖胸者选左侧 DLT,气管导管套囊表面均匀涂抹液体石蜡油润滑剂。常规备相应型号的单腔气管导管。麻醉诱导方法:依次静脉注射舒芬太尼0.4 μg/kg,丙泊酚2 mg/kg,琥珀酰胆碱(1.5~2)mg/kg,肌松后插入DLT,过声门后右DLT向右侧旋转导管90°,左DLT向左侧旋转导管90°,顺势送入DLT至有阻力向外退约2 cm,气管导管套囊充气。先用听诊法定位:两肺呼吸音与插管前比较,单肺通气时听诊通气侧上下肺呼吸音正常,非通气侧呼吸音消失。当位置不理想时调整导管深度,每次调整0.5~1cm,直到满意;其次,观测单侧肺通气时呼吸波形和气道峰压(位置对应较好时一般单肺气道峰压在14~28 cmH2O);无法调整患者将气管导管退至气管内,经纤支镜(上海医学医光仪器有限公司的 XZ-10)定位引导送入相应左或右支气管。摆好侧卧位后,可用上述方法再次确认气管导管位置。

1.3 观察指标

DLT到位成功例数,手术中需调整DLT位置的例数,单肺通气的时间。

1.4 统计方法

应用spss13.0软件包对研究数据进行统计分析。计数资料采用统计百分比描述的方法,采用χ2检验。计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,采用t检验。

2 结果

麻醉诱导后,247例患者中206例(83.4%)插管后经听诊法调整后顺利到位,其中158例(64.0%)经简单调整(<3次)后插管到位,48例(19.4%)需要多次调整插管深度,41例(16.6%)无法将气管导管送至相应左或右支气管,经 FOB定位引导气管导管到位。其中12例女性患者不能置入F35 DLT,改用F28 DLT插管顺利,7例男性患者不能置入F37DLT,改用F35 DLT插管顺利;术中,201例(81.4%)患者单肺通气满意,46例(18.6%)欠满意,气道峰压>30 cmH2O,SPO2低于90%需采取间断双肺通气,其中15例(6.1%)闻及痰鸣音, FOB下看到明显痰液,31例(12.6%)需要调整气管导管深度,经 FOB重新定位或吸痰处理症状改善。见表1,表2。术中单肺通气时间为(112±23)min。

3 讨论

随着胸外科手术的广泛开展,一般行肺隔离的手术均需要插双腔气管导管做支气管内麻醉。单肺通气时, 双腔气管导管位置的正确与否非常重要,当导管的位置错误时可能会出现低氧血症、气道损伤、肺萎陷等[1-2]。在选择双腔支气管导管时,根据手术部位的不同,选择的导管有所不同,梁友君等[3]研究认为左肺手术选择右侧DLT,右肺手术选择左DLT,非肺手术选择左DLT。国外文献[4]报道右上肺叶支气管开口变异性大,而符少川等[5]研究经 FOB 检查25. 7%左 DLT 和 37. 5%右 DLT 需要调整导管位置,右侧比左侧多,差异无统计学意义。该研究中采用对侧插管,左侧剖胸者选右侧 DLT,右侧剖胸者选左侧 DLT,其主要原因是:如果同侧插管,会影响同侧手术操作,易发生导管套囊的移位,造成黏膜的出血水肿,且不利吸痰,所以该研究中均采用对侧插管。DLT插管和定位操作对患者的喉、气管、气管隆突及支气管的反复机械性强烈刺激,能使血儿茶酚胺、内啡呔及促肾上腺皮质激素等分泌增加,引起严重的心血管反应[6],所以要求插管过程简洁有效,减少反复刺激。插双腔管导管一旦导管进入声门1~2 cm,应拔出管芯,轻柔旋转推进,避免连同管芯一起粗暴插入,以免损伤气管、支气管壁,或致导管扭曲、对位不良。过声门后右DLT向右侧旋转导管90°,左DLT向左侧旋转导管90°,送入DLT至有阻力向外退约2 cm,套囊充气。先用听诊法定位:两肺呼吸音和插管前双肺通气时比较,单侧肺通气听诊时通气侧上下肺呼吸音应正常,非通气侧呼吸音消失。导管位置不理想时调整导管深度,每次调整0.5~1 cm,直到满意;该研究中158例(64.0%)经简单调试(<3次)后插管到位,48例(19.4%)需要多次调整插管深度后到位,说明听诊法定位适用于大部分的患者,但听诊法也有一定的局限性,该研究中有41例(16.6%)无法将气管导管送至相应左或右支气管,经 FOB定位引导气管导管到位。而王明全等[7]认为听诊呼吸音满意保证双肺隔离良好时再退管0.5~1 cm 可以使对位准确性更好。常规插管操作一般不需要使用FOB,插管操作相对耗时较短,肺的萎陷速度较快[8]。崔德壮等[9]认为在无纤支镜双腔管听诊定位的错误率高达 48%~78%。

低氧血症是单肺通气最常见和最严重的并发症, 国外研究[10]报道单肺通气低氧血症发生率为5%~10%,赵立福等[11]报道低氧血症发生率为11%,原因主要是单肺通气时DLT 移位。有研究[12]观察到术中错位发生率达 50%,其中向头侧移位占 45%。我们观察的247例患者体位变化后、手术操作等引起的移位有31例(12.6%),需要调整气管导管深度,经 FOB重新定位。移位发生率较低,可能和观察例数相对较少,手术对单肺通气要求偏低忽视了导管移位有关。术中胸内手术操作时,由于手术的牵拉及压迫对单肺通气影响较大,单肺通气时间过长对肺的氧合也会有一定影响,应注意密切观察,及时调整导管位置,在调整后单肺通气仍不能满意时,可将支气管套囊放气行双肺通气,氧供改善后再寻找原因做进一处理。还有部分患者单肺通气差气道峰压高是由于痰液等分泌物阻塞所致,该研究中有15例闻及痰鸣音, FOB下看到明显痰液,经吸痰处理改善。

综上, DLT麻醉技术的应用,创造了良好的胸腔操作条件,并能减轻对肺实质的损伤,防止患肺对健肺的污染,在进行 DLT麻醉时,术中应加强观察,单肺通气经调整仍不能满意后应及时双肺通气,以保证病人安全。

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(收稿日期:2014-05-04)

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