魏健体
神火集团职工总医院普外科，河南永城 476600
[摘要] 目的 对老年患者在行腹部非胃手术治疗之后出现胃瘫的诊治方法进行探讨与分析。方法 对我院2012年1月—2013年10月期间12例在行腹部非胃手术治疗后患有胃瘫综合征的老年患者的相关治疗资料进行探讨与分析。结果 PGS多于术后6~10 d进食流食或由流食改进半流食后发生，患者的上消化道医学影像、临床表现以及临床胃镜检查等资料是判断其是否患有胃瘫的主要依据。所有的病例均经营养支持、药物应用等综合保守治疗后痊愈，均未进行外科干预；恢复胃动力时间2~6周，平均3周左右。结论 老年患者腹部非胃手术后发生胃瘫综合征是多因素所致；诊断PGS的可靠方法是上消化道造影及胃镜检查；非手术综合治疗胃瘫的临床效果较为满意，应尽量避免再次手术。
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关键词 ] 老年患者，腹部手术；胃瘫；诊治
[中图分类号] R656.6 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）09（b）-0147-03
术后胃瘫综合症(Postsurgical Gastroparesis Syndrome，简称为：PGS)，是一种以患者在手术治疗之后胃部出现非机械性梗阻情况以及胃部出现功能性排空延迟等症状为主要特点的胃部功能紊乱。它是消化道手术后常见的并发症之一，又称为胃排空延迟症(functional delayed gastric emptying，FDGE)。PGS常发生于胃部手术后，根据国内外报道，其发生率为5％～13% [1]，但在最近几年来，时常会出现行腹部非胃手术治疗的患者，其在术后亦出现胃瘫的报道。目前，关于这方面胃瘫的发病机制与病因，临床上尚未得出明确结论。老年患者上腹部疾患常伴有营养不良等多种疾病，术后较易发生胃瘫。在2012年1月—2013年10月期间，我科老年患者行上腹部非胃手术治疗后共有12例患者患有胃瘫症，相关资料如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
12例术后发生胃瘫症的老年患者当中，共有男性胃瘫患者8例，女性胃瘫4例；年龄60~76岁，平均年龄68岁。所行上腹部手术为：胆囊切除、胆道探查T管引流术4例（其中2例为术后结石复发行第二次胆道探查、T管引流术,1例为急性梗阻性化脓性胆管炎老年患者），胆囊癌根治术1例，贲门周围血管离断术及脾切除术患者共3例，此外，1例患者行胰腺脓肿引流手术，1例患者行肝门胆管癌切除手术，以及行根治性右半结肠切除术患者2例。其中术前合并糖尿病3例，低蛋白血症4例，电解质紊乱3例，贫血2例；上述合并症均于术前予以纠治，术后继续防治。
1.2相关临床症状
12例行腹部非胃手术治疗的患者，其在手术治疗术后的6～10 d进食流质饮食时或者是由进食流质食物改为进食半流质食物时发生腹部饱胀、胃部不适、并且伴有一定程度的呕吐现象，且呕吐次数较为频繁，此外，在患者呕吐物的残渍中留有部分宿食，另外，还有部分患者的呕吐残渍中含有大量的胆汁成分。这些患者在呕吐结束后，其腹部饱胀感得到一定缓解与减轻。查体可见：上腹部饱胀，未见胃肠型及蠕动波，上腹部轻压痛，胃部叩诊呈鼓音，振水音阳性，听诊肠鸣音减弱。胃肠减压引流量每日820～2100 mL。其中4例患者行37%泛影葡胺上消化道造影检查，见胃扩张无力，造影剂滞留于胃内，仅有少量造影剂能缓慢通过幽门，提示胃胀满，无蠕动波，造影剂排空迟缓。8例患者行胃镜检查示胃少或无蠕动波，幽门水肿，但胃镜可通过幽门，提示胃潴留，胃蠕动消失。
1．3 诊断依据
以复旦大学附属中山医院提出的胃瘫诊断标准作为诊断依据[2]：① 进食后出现频繁的恶心、呕吐，胃镜或消化道造影检查提示有胃潴留，但无明显胃流出道机械性梗阻；② 胃管引流量>800 mL／d，并且持续时间>10 d；③ 无明显水、电解质、酸碱失衡；④ 无引起胃动力障碍的基础疾病，如甲状腺功能减退等；⑤ 无使用影响平滑肌收缩的药物史，如吗啡、阿托品、654-2等。
1．4 治疗方法
全部患者均采用非手术综合治疗。具体措施包括：①给予患者心理干预、疏导，消除患者的紧张、恐惧情绪，放松心情，适当活动；②严格禁食、持续胃肠减压、维持水、电解质和酸碱平衡，监测、控制血糖水平；③3%~5％温盐水加少量激素洗胃，2次／d，每次约300 mL，胃内保留时间约30 min，然后经胃管抽出；④加强营养支持，给予肠外或肠内营养支持治疗提高患者营养状况，必要时适量输血、血浆或人血白蛋白纠正贫血、低蛋白血症；⑤应用促胃动力药物，如胃复安、多潘立酮或西沙比利、中药四磨汤等，应用小剂量红霉素等大环内酯类药物促进胃排空，减轻胃潴留症的发生机率。
1．5 缓解、恢复标准
患者饥饿感明显、进食欲望增强，胃肠减压引流量明显减少，每天少于100 mL，夹闭胃管或拔除胃管后无上腹饱胀、恶心、呕吐；有肛门多次排气或排便，肠鸣音恢复正常；进流质、半流质或由流质饮食改为半流质饮食后上述胃瘫表现不再复发，胃镜及上消化道造影见胃蠕动、幽门活动正常，胃壁粘膜水肿消失。
1．6统计学方法
采用spss 17.0系统对本次研究中所获取的数据进行处理，采用χ2对计数资料进行检验，计量资料以均数±标准差表示。
1．7结果
12例患者均经营养支持、药物应用等综合保守治疗后痊愈，均未进行外科干预，治愈率100.0%；治愈时间：4例2~3周恢复，4例3~5周恢复，3例5~6周恢复,1例6周以上恢复，平均恢复时间3~4周。
2 讨论
2.1 导致胃瘫的因素
我们通过对本组12例胃瘫患者的诊疗，认为腹部非胃手术后胃瘫的发生与多因素或多系统参与胃肠动力的调节和反馈有关，主要有以下因素。
①患者心理素质差，精神过度紧张或对手术过度恐惧等。由于患者医学知识的相对缺乏，对手术及预后会思虑过多，致精神处于高度紧张状态，或因为术后疼痛、腹胀等不良刺激，产生较强的应激反应，从而引起患者的植物神经功能紊乱，导致胃肠排空延迟，引发胃瘫[3]。
②基础疾病：通过本研究我们发现，本组12例老年患者多由于病程长、医疗环境差、治疗不及时或治疗方法不当等诸多原因，绝大部分患者术前常合并有一种或多种并发症，如营养不良、低蛋白血症、电解质紊乱及糖尿病等。我们在临床治疗过程中发现，严重营养不良、低钠/低钾血症、低蛋白血症可致胃肠道水肿、钠水储留、低钾性肠麻痹、腹水形成等，影响胃肠道的正常功能从而导致PGS；有文献报道[4]血糖水平可以影响胃动素的分泌和释放，对胃蠕动有抑制作用，并且与其升高的程度呈正相关。我们通过对合并糖尿病患者的术后血糖水平进行监测发现，当空腹血糖>12 mmol/L时可以导致胃电节律失常以及胃内压降低，使得胃排空明显延迟；另外，我们认为老年患者长期患有糖尿病可致内脏自主神经病变，从而使胃张力减弱，蠕动减慢。因此，营养不良、低蛋白血症、电解质紊乱及糖尿病等这些合并症均可视为老年患者术后胃瘫发生的重要危险因素。
③麻醉、手术因素：本组患者手术时多采用气管插管全麻的方式，麻醉时可导致胃内吸入过多的空气或氧气，使胃过度膨胀、胃壁肌肉麻痹，致使胃动力减弱或消失，同时一些麻醉药物对胃肠道功能存在一定的直接抑制作用，这可能是导致PGS的发生的危险因素之一；此外，在治疗过程中我们发现，术后应用自控式镇痛泵的患者胃肠道功能的恢复时间较没有应用镇痛泵的患者为短，其中一例老年患者对术后疼痛比较敏感，持续应用了2次镇痛泵（自控式镇痛泵每次持续时间可达72 h），致术后一周胃肠道功能都没有完全恢复（临床表现为腹胀、无肛门排气或少量排气、排便、肠蠕动差、肠鸣音弱等），因此，我们认为术后应用自控式镇痛泵也可能是导致胃瘫发生的原因之一；这与有关研究的文献报道相一致[5]。在本研究中我们还发现，本组所有患者均为上腹部非胃手术后出现胃瘫，回顾手术操作过程，我们认为这可能与上腹部手术中的操作（反复的牵拉、挤压、部分血管结扎、切断等）易造成胃壁损伤及水肿，特别是肝、胆、胰脏器的手术时间相对较长、术野被外漏的胆汁、十二指肠液等消化液污染引起的化学炎症反应有密切关系；另外，我们分析，手术中部分迷走神经分支的切断，使得胃肠动力激素分泌减少，致使胃周期性移动性肌电综合波Ⅲ相不易触发，同样可使胃肠道的排空延迟，从而引起PGS的发生。
④饮食因素及胃肠类激素分泌及功能的改变：通过研究我们发现，本组12例患者多在术后6～10 d进食流质饮食时或由流质改为半流质饮食后出现胃瘫的临床表现，分析原因可能为突：患者由于长期食用流质或半流质食物，致使肠胃在突然间接触到半流质或是油脂类食物时产生较为激烈的刺激反应，患者的胃肠道在此刺激下会产生大量组胺，进而使得患者的胃肠平滑肌以及血管内皮出现水肿、炎性渗出等情况，最终使得胃动力受到严重影响；进食早期即给予一些渗透压过高的饮食如高脂、高糖饮食等可通过“胃肠反射”引起胃排空减慢；另外，术后促进胃动力的一些肽类激素胃泌素、胃动素等分泌水平降低；抑制性胃肠类激素如胆囊收缩素、胰泌素等具有抑制胃排空的功效[6]，这些因素使得患者的肠胃道平滑肌出现功能性障碍，即收缩功能受到影响，从而使得患者小肠功能以及胃排空功能出现紊乱，因此这些因素也是引起术后胃瘫发生的因素之一。
2.2 胃瘫的治疗
上腹部非胃手术后胃瘫是一种功能性改变，经非手术综合治疗一般可治愈。其具体措施如下。
（1）一般治疗：①给予患者心理疏导、安慰，消除患者紧张、焦虑情绪，放松心情（如听音乐、聊天等），适当户外活动；同时对这类患者多讲解一些治疗成功的案例以增强其战胜疾病的信心和勇气；必要时可予以抗焦虑、抑郁药物应用如多虑平、安定、西酞普兰等。有研究表明，抗抑郁药西酞普兰能使患者焦虑、抑郁症状缓解的同时改善胃瘫症状，它可能是通过影响中枢神经系统活动而发挥改善胃瘫症状的治疗作用，也可能作用于边缘系统的神经递质系统，间接加速胃排空[7]。②禁食、持续胃肠减压，纠正贫血、低蛋白血症及水电解质、酸碱紊乱，有效的控制高血糖，减轻胃壁的水肿。我们通过观察对本组12例患者的疗效发现，保持胃管引流通畅，经胃管灌注入3%~5％温盐水加地塞米松5 mg洗胃，2次／d，每次约300 mL，胃内保留时间约30 min，然后经胃管抽出，可以有效地减轻胃壁水肿，有利于早期胃功能的恢复，缩短住院时间。也有作者研究[8]表明经胃管灌注76％泛影葡胺亦可以减轻胃壁水肿，如果定期在灌注76％ 泛影葡胺后同时透视观察，还可动态了解胃动力恢复过程。
（2）营养支持治疗：本组12例患者根据患者病情均酌情予以应用TPN或TEN，并根据患者病情恢复情况及辅助检查结果适量输注全血、新鲜血浆或人血白蛋白，以纠正贫血、低蛋白血症等、减轻胃肠道水肿、改善全身营养状况、增强患者体质，收到了良好的治疗效果，这表明尽早提供营养支持治疗，对恢复胃肠道功能、阻断恶性循环、促进胃瘫患者的早日康复具有显著效果。同时，使用鼻--空肠营养管进行肠内营养，对防治长期肠道废用所致肠粘膜萎缩、菌群移位及减少二重感染机会有一定作用，同时可以提高老年患者的抗病能力。
（3）促胃肠道动力药物应用：我们对本组12例患者常规应用胃复安30 mg静脉滴注，qd，同时应用多潘立酮10~20 mg或西沙必利10 mg经胃管注入，tid,效果欠佳者还加用红霉素3~6 mg/Kg + 5%葡萄糖液100 mL静滴，qd,视患者恢复情况连续应用两周或以上，通过观察发现患者的胃瘫症状、体征有明显的改善。相关医学研究资料表明，本次研究中所用药物：多潘立酮与胃复安对人体多巴胺的生成具有较好的阻滞作用，其在进入人体胃肠道后，能够自主选择胃肠道内的D型多巴胺受体，从而使其生成速度得到缓滞，而人体胃肠道也能够在药物的作用下加快胃肠运动并能够对十二指肠的运动进行协调，从而促进人体胃肠道的排空；西沙比利为5一羟色胺受体激动剂，能增加肌间神经从节后神经末梢乙酰胆碱生理性释放，加快胃肠蠕动；红霉素可刺激胃动素受体，快速纠正胃电节律，促进胃动力，改善胃排空的功能[9]。
（4）中医、中药治疗：我们在西医治疗胃瘫的同时还参考相关文献[10]并请中医科会诊并辅助应用针灸、穴位刺激双侧太冲、合谷、足三里、曲池穴等，同时配以中药四磨汤20 mL/次经胃管注入，每日三次，或复方大承气汤加减内服，并根据患者具体情况适当采用大黄水350~400 mL灌肠，每日一次等治疗方法，起到显著效果。
（5）胃镜检查不仅对于诊断PGS有帮助，同时对胃壁也是一种适度刺激，从而改善胃动力，刺进胃排空，并可在胃镜引导下放入胃肠减压及空肠营养管[11]。
总之，目前对胃瘫的病因和发病机制均不十分清楚，可能是多种因素综合作用的结果，围术期应尽量避免和纠正以上可能病因，以尽可能减少其发生；上消化道造影及胃镜检查是诊断PGS的可靠方法；胃瘫的治疗方法很多，但目前还没有一种确切有效的治疗方法，因此，综合保守治疗为关键，切忌盲目手术。
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（收稿日期：2014-06-11）
