郭伟华 曾琼晶
【摘要】目的 观察地佐辛对胃肠外科手术气管内全麻术后苏醒期躁动的影响。方法 随机将150例患者分为三组（n=50）：在术毕前10 min分别静注盐水 3 ml（N组）、芬太尼1 ug/kg（F组）及地佐辛0.1 mg/kg（D组）。分别记录各组术毕自主呼吸恢复时间、拔管时间、拔管后5 min呼吸频率、恶心呕吐和烦躁等不良反应以及疼痛评分。结果 F组和D组疼痛评分和躁动发生率明显低于N组（p<0.05）;F组自主呼吸恢复和拔管时间较N组延长（p<0.05），拔管后5 min 呼吸频率F组较N组减少（p<0.05）;D组不良发生率小于N组和F组（p<0.05）。结论地佐辛可以安全有效地预防胃肠外科手术气管内全麻苏醒期躁动发生率，明显地提高患者舒适度。
【关键词】胃肠手术 苏醒期 全身麻醉 躁动 疼痛地 佐辛
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.09.018
全麻苏醒期躁动（EA）是临床麻醉中常见的并发症，主要表现为兴奋、定向障碍和躁动，常出现一些不好的行为，如肢体的无意识动作、呻吟、挣扎、妄想、哭喊或语无伦次等。往往患者不由自主的运动，因此易导致患者意外伤害，如从手术台摔下等，而且患者躁动时交感神经易兴奋，增加了心脑血管意外事件的发生。瑞芬太尼复合七氟醚目前已经广泛应用于临床麻醉，但瑞芬太尼停药后会出现的痛觉过敏。而地佐辛（Dezocine）是阿片受体激动-拮抗剂，已广泛应用于各种疼痛治疗。胃肠外科手术部位的疼痛较其它部位剧烈，完善的镇痛能更好促进患者康复。本研究探讨地佐辛用于瑞芬太尼复合七氟醚用于胃肠外科手术全麻后苏醒期躁动的防治，观察其对预防术后苏醒期躁动的有效性及安全性。
1资料与方法
1.1一般资料选取我院普外科150例择期拟气管内全麻下行胃肠手术患者，年龄43~59岁，其中男性80例，女性70例，ASA评分为Ⅰ~Ⅱ级，术前血常规、凝血功能、肝肾功能均正常，无既往经常服用镇痛类药物和严重心肺疾患的患者，无药物过敏史。
随机分为三组（n=50）：盐水组（N组）、芬太尼组（F组）和地佐辛组（D组）。三组患者年龄，性别和体重的差异均无统计学意义（p>0.05），见表1。
1.2方法患者术前禁食、禁水8 h，肌注阿托品0.5 mg。入室后用麻醉监护仪常规监测心电图（ECG）、心率（HR）、无创血压（BP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR）。开放上肢静脉，麻醉诱导：咪达唑仑2.5 mg、芬太尼3~6 ug/kg、丙泊酚1.5~2.5 mg/kg、顺式阿曲库胺0.1~0.3 mg/kg，3.6 min后气管插管，接上麻醉机行机械通气，RR为12~18次/min，潮气量6~10 ml/kg，吸呼比1∶2，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）于35~45 mmHg之间，静吸复合（七氟醚维持1%~3%，丙泊酚持续靶控输注效应室浓度为1~3 ug/ml，恒速泵入瑞芬太尼0.1~0.3 mg/kg/min，顺式阿曲库胺0.02~0.12 mg/kg/h）维持麻醉。整个手术过程顺利、生命体征平稳，历时3~4 h。在术毕前10 min分别静注盐水 3 ml（N组）、芬太尼1 ug/kg（F组）及地佐辛（扬子江药业生产，国药准字：H20080329）0.1 mg/kg（D组）。各组均在术毕前10 min停止吸入七氟醚及泵入丙泊酚和顺式阿曲库胺，术毕停止输注瑞芬太尼。按如下的拔管指征拔管：潮气量>6 ml/kg，PETCO2<45 mmHg，脱氧下SpO2>95%维持5 min以上，呼吸次数为15次/min，自主呼吸恢复，呼之能睁眼，吞咽反射良好，吸干净口腔和气管分泌物后拔除气管导管。拔管后观察患者15 min，并对患者出现的不同情况进行 处理。
1.3观察指标分别记录各组患者的躁动评分（EA），躁动评分： 严重烦躁的全身性动作，语无伦次，需要用药物干预为3分； 意识不清、不由自主的全身性动作，可持续5~10 min为2分;无意识的手脚不协调屈曲等动作，持续<5 min为1分; 无任何动作为0分；拔管后5 min的疼痛评分，采用视觉模拟评分法（VAS）： 0分为无痛，<3分为良好，3～5分为满意，>5分为差，10分为剧痛;以及停药后自主呼吸恢复和拔管的时间、拔管后5 min呼吸次数和不良反应。
1.4统计学分析所有数据使用spss 17.0统计软件进行分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用方差分析。计数资料采用?2检验。p<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1三组EA评分及拔管后5 min疼痛评分见表2。
2.2三组停药后自主呼吸恢复及拔管时间，拔管后5 min呼吸次数见表3。
2.3不良反应：F组恶心7例，呕吐3例;D组恶心3例，眩晕6例。D组不良反应的发生率较F组低（p<0.05）。F组5例出现轻微的呼吸抑制，轻呼叫患者能配合要其深呼吸。
3讨论
气管内全麻患者在苏醒期发生躁动，是临床上常见的并发症之一，尤其行胃肠手术的患者更容易发生，其主要原因是腹部手术切口大应急反应强烈，疼痛厉害；其次是各种导管如气管导管、引流管、导尿管等的刺激，还有麻醉药的残余作用等。本次研究采用七氟醚联合丙泊酚-瑞芬太尼静吸复合麻醉。七氟醚是一种含氟的短效的吸入性麻醉药，而瑞芬太尼是一种新型的短效阿片类受体激动剂，两者都具有起效时间快和清除快等特点，也正是因为二者半衰期短，术毕停药后血浆药物浓度很快降低，使得患者在苏醒期意识恢复之前就因为存在切口疼痛而引起的躁动。疼痛是机体被伤害性刺激作用所产生的一种复杂的病理生理心理反应，其包括两种成份：一是机体被伤害刺激所产生的痛感觉;二是机体对伤害刺激的应激，并伴有强烈的情绪色彩。另外，有研究表明，阿片类药物除了产生镇痛作用外，还能激活体内的促伤害机制，引起机体对疼痛敏感性增高，即诱发机体痛觉过敏。这种痛觉过敏属于中枢性敏感，临床上常表现为疼痛的阈值降低、对刺激的反应性增强。这种痛觉过敏的产生可能与阿片类药物的药代动力学的特点有关，药物作用的时间越短，这种现象就越明显，而且出现的越快［1-2］，半衰期超短，可直接导致快速耐受发生，瑞芬太尼就是这种表现，另外，还与瑞芬太尼可上调L受体的去活化和环磷酸腺苷通路有关。围术期患者躁动时容易引起手术创面出血、切口裂开、导管脱落和自身意外伤害等，而且患者躁动时，常表现血压升高，心跳加快，增加心脑血管事件的发生。有研究表明静注小剂量芬太尼（0.5~1 ug/kg）或非甾体类镇痛抗炎药可预防苏醒期发生躁动。有研究认为地佐辛能有效地预防全麻苏醒期躁动的发生［3-5］。
芬太尼是阿片类激动剂，芬太尼与其受体结合可产生中枢性镇痛效应，不仅可以降低苏醒期切口疼痛所引起的躁动的发生率，本研究结果显示F组躁动的发生率仅为11.1%，并且能有效抑制拔管所致的不良反应的发生。但芬太尼呼吸抑制较为明显，本研究结果显示F组拔管后5 min呼吸频率较N组明显减少，而且其自主呼吸恢复时间和拔管时间明显较N组延长。地佐辛是阿片受体激动-拮抗药［6-7］，具有强效的镇痛的作用，主要通过激动κ受体，而κ受体主要分布于脊髓、大脑和脑干的区域，能产生脊髓镇痛和轻度的镇静作用，因此相关副作用就较少，而且地佐辛可以使胃肠平滑肌相对松弛，由此可减少恶心呕吐的不良反应的发生，虽然地佐辛具有良好的镇痛作用，其镇痛、呼吸抑制也有剂量依赖性，但其存在封顶效应，所以其安全性高。有研究显示地佐辛相对于静脉注射芬太尼，有利于在体内维持一个较长时间、稳定的药物浓度，镇痛效果好［8-10］。
本研究结果显示在N组中苏醒期大部分出现了不同程度的躁动，大多数需要药物加以控制，严重影响了苏醒期的血流动力学。F组和D组EA发生率明显较N组少。而在研究发现，与F组比较，D组的自主呼吸恢复和拔管时间明显缩短，而且呼吸次数明显快，表明呼吸抑制程度明显减少。
综上所述，胃肠外科手术气管内全麻结束前15 min静注地佐辛0.1 mg/kg可有效减少全麻苏醒期躁动发生率，使得患者在苏醒期生命体征平稳，大大的提高患者舒适度。避免使用芬太尼带来的呼吸抑制和延迟性呼吸抑制的潜在危险。
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