陈 晓
新疆医科大学附属中医医院手术麻醉科，新疆乌鲁木齐 830000
[摘要] 目的 研究硬膜外阻滞麻醉复合全身麻醉用于高龄患者手术中效果及安全性。方法 采取前瞻性临床对照研究，将该院2013年1月—2014年1月间进行择期手术的高龄患者100例，随机分为观察组（予以硬膜外阻滞麻醉复合全身麻醉，n=50）和对照组（予以单纯静吸复合全身麻醉，n=50），比较两组患者术前、术中30 min、术后24 h的血压和心率以及术中麻醉药用量、术后自主呼吸恢复时间、拔管时间和患者完全清醒时间的差异。结果 观察组术中平均动脉压（97.6±7.3）mmHg、心率（66.1±9.6）次/分、丙泊酚用量为（281.3±35.5）mg, 术后自主呼吸恢复时间（6.5±1.5）min、拔管时间（10.6±2.7）min、清醒时间（23.0±2.3）min。观察组术中及术后相关指标均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 硬膜外阻滞麻醉复合全身麻醉对高龄手术患者具有稳定血流动力学状态，减少麻药用量以及缩短麻醉后恢复时间等优势，是一种安全、有效的麻醉方式。
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关键词 ] 硬膜外阻滞麻醉；全身麻醉；高龄患者
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）12（b）-0153-02
随着老年人口的增加、老年疾病的发生率显著上升，很多疾病需外科手术解决。由于很多高龄患者伴有心脑血管基础疾病，不能耐受较大的循环、呼吸的波动以及较深的全身麻醉。具有其身体对麻醉耐受性较差的特点[1]。如何安全有效的实施高龄患者麻醉管理已成为临床亟待解决的问题。该研究通过比较硬膜外麻醉复合全身麻醉和全凭全身麻醉的高龄患者围手术期间循环的差异，分析硬膜外麻醉复合全身麻醉用于高年患者手术中效果及安全性。采取前瞻性临床对照研究，将该院2013年1月—2014年1月间进行择期手术的高龄患者100例，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
选取该院心血管内科进行择期手术的老年患者（＞70岁）100例，随机分成硬膜外麻醉复合全身麻醉（观察组）和单纯全身麻醉组（对照组）各50例。麻醉方案均经患者知情同意并报经院学术与伦理委员会同意。
观察组男性39例，女性11例；ASA分级[2] 1～2级40例，3级10例；年龄（75.5±4.7）岁；体重（56.7±3.9）kg；手术时间（95.5±6.7）min。对照组男性35例，女性15例；ASA分级 1～2级38例，3级12例；平均年龄（74.3±5.5）岁；平均体重（55.0±4.3）kg；手术时间（96.8±5.5）min。两组患者在年龄、性别、体重、ASA分级以及手术时间方面无明显区别，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 麻醉方法
两组患者术前准备相同，入院后完善相关检查后，有严重基础性疾病者经相关科室会诊治疗至少5 d并重新评估符合麻醉基本要求。术前30 min肌注东莨菪碱0.3 mg和安定5 mg。对照组采用静吸复合全身麻醉。麻醉诱导方案为依次静脉注射咪唑安定约3 mg、芬太尼0.2 mg,丙泊酚40～100 mg,待患者意识消失后静注维库溴铵0.08～0.12 mg/kg,然后行气管插管后接麻醉呼吸机行机械通气。术中予以丙泊酚3～5 mg/kg.h微量泵注入，按需静注维库溴铵每次0.03～0.05 mg/kg并吸入0.5%～2.0%七氟醚进行麻醉维持。观察组行硬膜外麻醉复合全身麻醉，即按照手术切口部位选择相应的棘突间隙进行硬膜外利多卡因阻滞麻醉，待阻滞范围达到手术切口要求后行静吸复合全身麻醉，麻醉方式同对照组，术中根据循环系统变化及麻醉深度调节麻醉要用量。
1.3观察指标
分别记录两组患者术中（手术1 h）血压、心率、麻药用量、术后自主呼吸恢复时间、拔管时间以及苏醒时间。
1.4 统计方法
使用spss 16.0软件包对相关数据进行统计学处理，计量数据采用（x±s）表示，用Spearman相关性分析及t检验进行统计学处理，多组资料的样本均数比较采用方差分析。
2结果
两组患者经取得准确详实的观察资料，比较发现观察组术中（手术1 h）血压、心率以及麻药用量均小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后自主呼吸恢复时间、拔管时间以及苏醒时间亦短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
3讨论
高龄患者手术量日益提高，但患者因为年纪较大、体质较弱以及合并基础疾病等因素造成对麻醉耐受较差，加之手术创伤导致的机体强烈的应激反应，常常导致血流动力学的剧烈改变，这对如何安全实施高龄患者的麻醉管理来说是一个巨大的挑战。
既往对高龄患者的麻醉方式常为静吸复合全身麻醉或者单纯硬膜外阻滞麻醉。两种方法各有利弊。全身麻醉能够保证麻醉的效果，它可以通过气管插管控制患者的呼吸保证患者足够的氧供以及确保呼吸道通畅；使患者处于睡眠之中，避免了患者对手术过程的知晓造成患者的恐惧心理；而肌松剂的使用解决了单纯硬膜外阻滞麻醉肌松不完全的缺点。但是全身麻醉也有其无可避免的缺陷，其为保证足够的麻醉深度，必须加大麻醉药物的使用量，导致了对呼吸和循环地抑制以及加重了肝肾功能的负担[3]。其次，全身麻醉只能抑制大脑皮质边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射系统，不能完全阻断局部疼痛刺激的低级传导中枢，从而导致肾上腺髓质系统和交感神经系统的兴奋性增加，从而导致手术中血流动力学的波动[4]。该研究证实，单纯全身麻醉术中丙泊酚的用量远远超过复合麻醉的患者，这对很多具有肝肾基础疾病的高龄患者是一个矛盾；同时对照组患者的血流动力学波动也较为明显。
硬膜外麻醉则能有效抑制疼痛刺激的低级传导中枢，其通过阻滞手术区域的交感神经并使得其不能向心传导，最终导致儿茶酚胺分泌减少，有利于手术患者血流动力学的稳定[5]。但是单纯硬膜外麻醉也有其缺点，就是阻滞平面相对较低，往往低于膈神经，术中牵拉导致的应激反射仍存在[6]。
由此可见，全凭全身麻醉和单独硬膜外阻滞麻醉两种方法各有利弊。将两种麻醉方式相结合理论上来说应取得良好的效果。国外文献报道在腹腔镜盆腔手术中取得了满意的麻醉效果[7]。该研究显示观察组术中平均动脉压（97.6±7.3）mmHg、心率66.1±9.6次/分、丙泊酚用量为（281.3±35.5）mg, 术后自主呼吸恢复时间（6.5±1.5）min、拔管时间（10.6±2.7）min、清醒时间（23.0±2.3）min。观察组术中及术后相关指标均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。与国内学者王志刚[8]报道基本一致。说明两种方式复合麻醉可显著稳定患者血流动力学、减少术中麻醉药物的用量、促使患者早期麻醉苏醒。同时因为结合了硬膜外阻滞麻醉使得可以留置术后镇痛泵，有效改善术后疼痛。
综上所述，硬膜外麻醉复合全身麻醉具有以下几个优势：①足够的麻醉深度；②稳定的血流动力学水平；③早苏醒、早拔管；④良好的术后镇痛。因此，值得在临床上进一步推广应用。
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参考文献]
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[4] 李晓锋.硬膜外复合静吸复合麻醉在老年普外科手术中的应用[J].世界最新医学信息文摘，2012,12（10）：86-87.
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[6] 桂茶华.全身麻醉复合硬膜外阻滞应用于老年人手术的临床观察[J].海南医学院学报，2010,16（8）：1068-1070.
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[8] 王志刚.全身麻醉与硬膜外神经阻滞复合全身麻醉对老年高血压患者围手术期血压和心率的影响[J].中国老年学杂志，2012,32（9）：1954-1955.
（收稿日期：2014-09-13）
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