孔祥喆1 管得印2 蒋 刚1
1.辽阳市中心医院，辽宁辽阳 111000；2.总参北京干休所门诊部，北京 100000
[摘要] 目的 探讨2.4 mm锁定钢板手术治疗跟骨骨折的方法和疗效。 方法 2010年3月—2013年12月，手术治疗58例跟骨关节内骨折。采用外侧入路重建跟骨距下关节面，行跟骨2、4 mm锁定钢板内固定。按Sanders分型标准： Ⅱ型33足，Ⅲ型21足，Ⅳ型4足。 结果 术后随访8~24个月，平均12个月。采用美国足踝骨科学会（AOFAS）之足踝临床评分系统评估手术疗效，优52，良4例，一般2例，2例皮肤切口延迟愈合，1例局部皮肤坏死，采用VSD+二期皮瓣关闭创面，无切口感染。复位结果与功能结果有显著相关性；术前术后跟骨结节关节角（Bohler角）、跟骨交叉角（Gissane角）均有显著性差异。结论 2.4 mm锁定钢板手术治疗是治疗跟骨骨折有效方法，减少术后活动疼痛，并使功能恢复更理想。
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关键词 跟骨骨折；切开复位内固定；锁定加压钢板
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）02（a）－０024-02
[作者简介] 孔祥喆（1979.1-），男，辽宁鞍山人，硕士，主治医师，研究方向：关节微创稳定性重建、脊柱外科及创伤骨科。
跟骨骨折占全身骨折的1％～2％，常累及关节面，是一种多见下肢骨折。跟骨骨折行锁定钢板内固定治疗已经得到共识。当前研究出现2.4 mm锁定钢板。为探讨2.4 mm锁定钢板手术治疗跟骨骨折的方法和疗效，该研究自2010年3月—2013年12月采用该种2.4 mm锁定钢板治疗跟骨关节内骨折恢复满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组58例，男性39例，女性19例；年龄22～66岁，平均32．4岁。合并有脊柱、骨盆等多发骨折3例。术前检查：常规拍摄跟骨侧位、轴位X线片、CT扫描+三维重建。按Sanders分型标准分型： SandersⅡ型33足，Ⅲ型21足，Ⅳ型4足。
1.2 治疗
1.2.1 手术方法 采用健侧卧位，硬膜外阻滞麻醉。常规气囊止血带消毒铺单，采用跟骨外侧”L”形切口，不行皮下分离，将皮肤一次锐性切开直达骨膜，保护腓骨肌腱和腓肠神经，采用无牵拉技术敞开切口牵开皮瓣。显露骨折后对跟骨外侧壁骨折块开窗以探察骨折粉碎情况，探察距下关节面累计及下塌情况，撬拨恢复跟骨关节面（Bohler角、Gissane角）及跟骨高度和长度，纠正内翻畸形，术中透视复位满意后选用2.4 mm锁定钢板螺钉固定，冲洗缝合关闭切口，加压包扎伤口。术后常规消炎消肿对症治疗，患肢抬高促进回流。术后第2天活动患足，适当功能锻炼。术后摄片显示骨折线消失开始渐进性负重练习行走。
1.2.2 术后资料评估 影像学评价： 测量患者术前、术后DRBohler角、Gissane角，三维CT了解复位情况。术后复位质量根据关节面恢复情况分为4级：优：关节面无移位；良：关节面移位≤2 mm；可：3 mm＜关节面移位≤5 mm；差：关节面移位＞5 mm。功能评分采用美国足踝骨科学会之足踝临床评分系统评估手术疗效（Maryland criterion），包括疼痛，功能状况两方面。评分总分是100分，90~100为优，75~89为良，50~74为一般，50以下为差[1]。功能评分以最后一次评分做统计分析。
1.3 统计方法
采用spss 16.0统计软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验。
2 结果
58例足术后随访8～24个月，平均15.6个月，骨折均一期愈合。2例皮肤切口延迟愈合，1例局部皮肤坏死，采用VSD+二期皮瓣关闭创面，无切口感染。
采用美国足踝骨科协会之足踝临床评分系统（Maryland criterion），该组优52足，良4足，可2足，差0足，优良率96.5％ ，见表1，复位结果与功能评分存在密切相关性。Bohler角、Gissane角在术前、术后及对侧三者差异有统计学意义（P＜0.05），见表2，术后与健侧比较差异有统计学意义（P＞0.05），见表3。
3 讨论
跟骨关节内骨折后常出现跟骨高度丢失、宽度增加、距下关节面破坏等，严重的跟骨骨折疼痛明显，功能障碍影响患者行走功能，致残率较高。因此跟骨关节面明显塌陷、骨折块有明显移位的跟骨关节内骨折应是切开复位内固定术的适应证[2]。廉凯[3]动物实验研究采用组合式骨牵引治疗跟骨骨折效果良好，但尚缺乏临床应用。跟骨骨折累计关节面，故有明显骨折移位、关节面塌陷的SandersⅡ、Ⅲ及Ⅳ 型跟骨骨折均应行手术治疗，以恢复解剖结构，恢复跟骨高度，减少关节疼痛、足跟畸形、关节僵硬以及晚期关节面塌陷导致骨关节炎等后遗症的发生[4-7]。
锁定钢板钢板螺钉为最为常见内固定方式[8]。以往3.5 mm锁定钢板在使用中发现一定问题：螺钉直径过大，关节内一些小骨块不但不能固定，反而增加其移位程度，造成关节面不平整；3.5 mm钢板因3.5 mm螺孔较大，决定同样大小钢板螺钉可选择位置较少。随着研究深入，螺钉直径更小的2.4 mm锁定钢板，更细的螺钉可对更细的骨块进行固定，达到关节面解剖复位及细小骨块的可靠固定。然而，细螺钉是否会造成支撑力量的不足，进而可能引起固定失效。该临床研究结果表明采用2.4 mm锁定钢板治疗跟骨关节内骨折术后随访结果功能恢复良好。2.4 mm锁定钢板直径更细的螺钉可带来更精确的关节面复位，而且术后没有出现钢板固定力量不足或松动现象，表明2.4 mm锁定钢板在复位质量上更有优势。跟骨骨折导致下肢力线改变导，进而导致距下关节骨关节退变[9-10]。Maryland评分系统及多个评分系统[11-12]对疼痛的评估是影响手术效果、术后康复功能恢复及生活质量的重要因素。因此手术必须有效恢复关节面，避免因复位不良而导致的关节退变。
该组病例取得较好疗效，总结归于如下几点：①术前CT扫描和三维重建以对骨折分型，了解骨折粉碎、移位程度，以确定手术切口，手术方案；②跟骨外侧壁开窗可有助骨折端显露及术中复位；③2.4 mm锁定钢板需要结合克氏针固定才能达到更理想复位及固定效果。2.4 mm锁定钢板虽然足够细，但仍有部分体积过小、螺钉无法固定的关节内骨块需要用更细的克氏针辅助固定，才能保证解剖复位。④术后避免激进的康复训练，需采用循序渐进功能锻炼，并根据术后复查X线结果知道康复锻炼强度。
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参考文献
[1] Sanders R，Fortin P，Di Pasquale T，et a1．Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures． Results using a prognostic computed tomography 8c8n classification[J]．Clin Orthop Relat Res， 1993， 290： 87.
[2] 俞光荣，燕晓宇．跟骨骨折治疗方法的选择[J]．中华骨科杂志，2006，26（2）：134-136．
[3] 廉凯，陈刚，吴维才，等. 组合式骨牵引治疗跟骨骨折的生物力学研究[J]. 生物骨科材料与临床应用，2008，5（3）：15-17．
[4] Kocis J，Stoklas J，Kalandra S，et a1．Intra-articular calcaneal fractures[J]．Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2006，73（3）：164-168．
[5] 田克超. 有限内固定治疗跟骨骨折疗效分析[J]. 生物骨科材料与临床应用，2008，5（2）：25-26．
[6] Tennent TD，Calder PR，Sal isbury RD，et a1．The operative management of displaced intra-articular fractures of the calcaneum：a two centre study using a defined protoco1[J]．Injury，2001，32（6）：491-496．
[7] 杨俊峰. 应用跟骨钛板手术治疗跟骨关节内骨折[J]. 生物骨科材料与临床应用，2006，3（2）：36-38．
[8] Boack DH，W ichelhaus A，M ittlm eier T．Therapy of dislocated calcaneus joint fracture with the AO calcaneus plate[J]．Chirurg，1998，69（11）：1214，1223．
[9] 柳江，刘挺. 弧形切口切开复位及大块植骨在跟骨骨折中的应用[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2011，26（10）：950-951.
[10] 覃勇志，冉学军，蒲川成. 解剖锁定钢板植骨与不植骨治疗Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折疗效比较[J].临床骨科杂志，2014，17（1）：88-90.
[11] 朱学敏，唐三元，杨辉.跟骨骨折复位质量与疗效评价分析[J].中国矫形外科杂志，2014，22（6）：524-527 .
[12] 张青山;张蜀华.两种手术治疗Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨骨折的比较[J].实用骨科杂志， 2014，20（6）：515-519.
（收稿日期：2014-10-25）
