张学东
敦化市医院，吉林敦化 133700
[摘要] 目的 探讨腹部手术后并发肠瘘临床治疗效果。方法 选取我院2009年1月—2012年12月72例腹部手术后并发肠瘘患者，按照患者实际情况选择相应治疗方法，分析其治疗效果。结果 16例手术治疗，成功率93.75%；56例保守治疗，成功率98.21%。结论 根据患者肠瘘位置和身体状况予以不同方法进行综合性治疗，可增加治愈率、减少治疗时间、缩减医疗费用，具有良好应用价值。
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关键词 ] 腹部手术；肠瘘；治疗
[中图分类号] R605 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）04（b）-0101-02
肠瘘在临床中属于一种危重疾病，目前死亡率有5%~20%。大部分肠瘘发生和患者腹腔感染及腹部手术存在一定相关性。本文选取72例腹部手术后并发肠瘘患者，根据患者情况制定合理治疗方案，效果显著，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2009年1月—2012年12月72例腹部手术后并发肠瘘患者，其中男58例，女14例，年龄33~65岁，平均年龄（45.3±2.5）岁。其中高位小肠瘘患者12例，主要是指十二指肠瘘及距Treitz韧带100cm范围内空肠瘘症状，低位小肠瘘60例。高流量瘘患者（每日引流量超过500mL/d）12例，其他低流量瘘患者60例。有管状瘘患者50例，唇状瘘患者为22例。全胃切除术后并发十二指肠残端瘘患者11例；胃癌根治术后并发胃肠吻合口瘘患者9例；术后腹壁切口裂开引发肠瘘者9例；阑尾脓肿术后并发肠瘘者10例；结肠癌术后并发结肠瘘者17例；宫颈癌化疗后直肠阴道瘘患者8例。
1.2方法
所有患者均予以水溶性造影剂行全消化道造影或经窦道造影，目前其肠瘘位置、数量、大小，瘘口距离皮肤范围，瘘口引流状态。所有肠外瘘患者均需及时禁止饮食、补充药液，防治感染、引流、减压并营养支持等。6例早期发现高位肠瘘需及时予以手术治疗，一般在术后2~7d均会发现。2例患者腹内感染及粘连情况不严重，局部瘘口较小，保持良好血运，经温盐水冲洗，以大网膜包绕，术后持续性冲洗吸引治疗。4例腹腔内肠管存在较严重粘连，肠壁显著发生水肿，予以早期空肠造瘘治疗，且于远端小肠放置营养管补充。十二指肠残端瘘患者中有11例体质较差，经B超定位经原引流管置入输液管接头，进行间断性冲洗，通过鼻放置营养管，在机体和局部保持稳定，肠功能得到恢复后逐渐应用肠内营养代替肠外营养。术后腹壁切口裂开引发肠瘘者9例腹壁切口新产生45处瘘口，予以长期肠外营养支持治疗，且在切口处放置引流管进行冲洗。在低位、低流量肠瘘患者中52例采取B超定位，确定窦道走向，一端放置输液管接头，将渗液进行持续性冲洗，而另一端则与吸痰管相接持续性进行负压吸引，使得瘘液得到充分引流，然后将腹壁切口应用薄膜进行封闭，确保切口干净，然后涂以氧化锌软膏，避免出现皮炎；8例宫颈癌化疗后并发的直肠阴道瘘患者，在手术造口处转流粪便，确保瘘口及早愈合。6例高流量瘘患者若身体素质差时，可进行营养支持，持续性胃肠外营养，TPN持续治疗27~45d，平均时间（33±2）d，其余60例患者在早期予以TPN治疗，在肠功能得到完全恢复可恢复至肠内营养。实施TPN初期，一些患者可应予以生长抑素。
2结果
如表1所示，所有患者均根据实际情况进行合理治疗，手术治疗15例均痊愈，1例出现腹腔感染，引发败血症致死，成功率93.75%；保守治疗中55例痊愈，1例患者血栓症状引发肺栓塞致死，成功率98.21%。
3讨论
肠瘘出现原因较多，主要有腹腔感染致使胃肠吻合口处发生感染症状及炎性水肿，一般在腹腔受到感染时，其肠壁会引发炎性水肿，从而导致患者出现贫血、低蛋白血症等情况，从而降低患者局部愈合作用，易引发感染，从而溃破产生瘘；肠腔局部具有较多张力，或压力增加，有的在前期胃肠手术过程中，远近肠腔并未予以有效减压，而且经手术治疗后，肠道蠕动效果并未得到快速恢复，或有粘连性肠梗阻形成，均会使得吻合口处张力上升，引发瘘；肠吻合时未予以适宜缝合，在手术操作中不具有较高规范性、未合理应用吻合器械，或操作人员经验不足等，均有可能导致缝合针距不均，或线结紧松不同，有漏针等现象，导致肠瘘；患者供血不足或出现休克，有的患者在进行十二指肠手术过程中，边缘血供，在消化性溃疡切除面积过大时，若清除不彻底，会影响血供，降低愈合速度，引发肠瘘，或实施肠吻合术过程中，肠系膜高度分离，未明确血供状态，使得漏口处发生缺血性坏死，产生吻合口瘘；还有的患者出现漏诊情况，局部破裂并未及时发现；前期手术过程中未合理置入引流管，导致肠管肠壁受到摩擦及不利压迫导致肠瘘等[1]。
在腹部手术后并发肠瘘属于较为严重并发症，高位、高流量瘘，均会有很多胆汁胰液出现，导致腹膜炎产生，极易出现电解质紊乱，而瘘管窦道产生过程较慢，且就具有较长病程。长期予以肠外营养，特别在给以卡文后，持续2~3周会产生胆红素含量上升现象，巩膜黄染、胆汁发生淤积，导致肝脏严重受损。瘘口远端小肠放置引流管会将所流出胆汁胰液引回，能够及时完成肠外营养恢复肠内营养，减少肠外营养不良反应，使得肠屏障尽快恢复，避免菌群失调，防止肠道细菌出现易位，减少住院时间；若高位、高流量肠瘘手术未达到满意效果，腹腔产生较严重粘连情况，手术进腹不易，将粘连进行强行分离，会引发新瘘口，术中操作出现过大创伤，肠管持续暴露，肠功能无法及时恢复。宫颈癌手术后进行放疗会导致高位直肠阴道瘘产生，瘘口组织往往出现水肿，对其无法快速修补，需在早期手术中造口以便转流粪便，提高瘘口愈合速度，应用保手治疗通常并无效果。
营养支持在是肠瘘治疗中具有重要作用，分为肠内营养和肠外营养。肠外营养(TPN)属于机体营养主要供应方法，能够降低胃肠液分泌，显著改善全身营养状况，促使各器官功能恢复，促进感染控制效果。而TPN得到合理应用时，会促使大多数肠瘘患者无需手术治疗即可自愈[2]。
在对肠瘘患者进行手术治疗时，时机的把握至关重要。而如何选择，则需根据个人情况分析，在患者产生肠瘘后，往往先需经保守治疗，防控感染，支持营养，瘘口溢出量下降，方可予以手术治疗。若手术后早期部分患者瘘口较小，需予以支持治疗，在经二次手术对瘘口进行修补且进行引流，才能够得到良好治疗效果。而且在选取手术治疗方法时，需按照瘘时机出现时间、临床特点针对性制定治疗方案。手术治疗前，需确定患者是否患有大范围腹膜炎和脓肿症状，经CT检查确定其粘连程度和分布这状况，且评估患者耐受力，确定患者脏器是否支持手术治疗。若在检查中发现患者腹腔感染较为严重，出现低蛋白等现象，往往难以得到较高手术成功率，且易引发反复肠瘘，需得到重视[3]。
总之，在临床中，针对腹部手术后并发肠瘘出现原因，需积极预防，在出现肠瘘后，应根据患者实际情况，制定有效治疗方案，方能够提高成功率，降低死亡率。
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参考文献]
[1] 吴敏，包木仁.胃肠手术后并发肠瘘30例临床研究[J].中国医药指南，2013,11（22）：175-176.
[2] 赵宇，申连东，王敏.腹部手术后并发肠瘘36例治疗体会[J].陕西医学杂志，2012，41（11）：1345-1346.
[3] 薛亚琼.腹部手术后并发肠瘘患者的护理[J].中国美容医学，2012，21（8）：330-331.
（收稿日期：2014-01-15）
