乳腺癌患者术后化疗不同置管方式成功率和感染率的研究
3周时，试验组总感染率及局部感染率均明显低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：超声引导下PICC置管法穿刺成功率高，感染的发生率明显降低，有利于提高患者生活质量，值得临床推广。
【关键词】 乳腺癌； 化疗； 经外周中心静脉置管； 感染
经外周中心静脉置管术（Peripherally inserted central catheter，PICC）是一种目前临床应用广泛的静脉穿刺置管方式[1]。对于需要化疗的癌症患者，具有诸多优点。该置管方式不仅能够减少传统静脉穿刺次数，降低穿刺引起的创伤，而且能够避免化疗药物外渗，减轻对正常人体的损伤，提高化疗药物的生物利用度，且患者的体位对流速也无干扰[2]。另外，肿瘤患者的化疗期一般都比较长，采用PICC可减轻患者由于重复静脉刺穿而产生的痛苦，提高患者的生活质量以及治疗的积极性[3]。目前，PICC在国内发展情况不一，多数医院采用传统外周静脉穿刺法，该法简便易行，但增大了患者感染的危险性，成为长期静脉置管的重要并发症，严重制约了其临床应用。近年来有学者指出，超声引导辅助下的PICC置管能够显著降低患者感染的危险性，减少置管引起的并发症，但截止目前，相关研究报道还较少。本院在传统置管方法基础上引进了超声引导辅助下的PICC置管，在提高患者置管成功率和降低感染率方面取得了显著效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2013年12月-2014年11月本院乳腺科收治的行乳腺癌改良根治术后需长期化疗的乳腺癌患者86例作为研究对象。根据所采取的置管方式分为试验组和对照组，每组43例。两组受试者的人口学资料，包括年龄、病理类型、分期、肿瘤所在位置、KPS评分、有无其他合并症、采用的化疗方案等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 纳入及排除标准 纳入标准：确诊为乳腺癌；年龄20～80岁；行乳腺癌改良根治术，后期需化疗；获得患者及其家属或监护人的知情同意，并且签署知情同意书。排除标准：行乳腺癌改良根治术前3个月内接受过放化疗；对导管成分过敏；不能承受插管（如凝血机制障碍，免疫抑制者）；孕妇、哺乳期妇女或已有计划妊娠；术前30 d内参加过其他药物临床试验。
1.3 方法
1.3.1 对照组置管方法 对照组采用传统PICC置管。患者握拳，穿刺者左手将患者皮肤固定，右手以15°～30°进针，管内出现回血后，稍稍将穿刺的角度放低后进针1～2 mm，松开止血带，患者松拳。左手固定鞘，右手迅速将钢针针芯抽出，从鞘内缓慢、匀速的将PICC导管向里推进。为避免导管误入颈静脉，待行至15～20 cm时，叮嘱患者向穿刺侧转头。导管至预定长度后将鞘拔出。分离金属柄，撤出导丝，剪断并体外留6 cm左右导管，套上减压套筒，连接到连接器上，接入一次性输液接头后固定。X光片确定穿刺导管的位置。
1.3.2 试验组置管方法 试验组采用超声引导下的PICC置管。首先，患者穿刺的手臂外展90°，将超声探头转为纵切面与目标血管垂直，将血管移至屏幕中心，观察血流和静脉内径。将探头转为横切面进行体表定位，边通过屏幕观察，边从穿刺点以15°～30°角缓慢穿刺。观察针鞘中出现回血时，切换纵切面，稍稍压低穿刺角度，再缓慢推进2～3 cm，将插管鞘向前推进，针芯退出后置入导管。从鞘内缓慢、匀速的将PICC导管向里推进。在超声屏幕中观察，避免导管误入颈静脉。导管到达预定长度后，将鞘拔出。之后步骤与对照组相同。X光片确定穿刺导管的位置。
1.4 观察指标 （1）置管成功率：包括一次性成功率和总成功率（导管末端位于第二前肋间）。（2）置管后感染率：置管后第1周和第2周统计两组PICC导管相关性感染的总感染率，第3周分别统计两组发生局部感染、隧道感染以及血流感染的患者数（诊断依据为2000年《医院感染诊断标准》）。
1.5 统计学处理 所得数据采用spss 19.0软件进行统计学分析。计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组置管成功率比较 试验组一次性成功率与总成功率均显著高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2 两组感染率比较 第1周与第2周，两组总感染率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；第3周时试验组总感染率及局部感染率均明显低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），两组隧道感染率及血流感染率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
3 讨论
随着医学技术的不断发展，乳腺癌手术方式也取得了很大的改进，传统的根治术已基本被更具优势的保乳术和改良的根治术所取代[4]。保乳术和改良的根治术的应用使得乳腺癌患者手术切除范围大大减少，有助于患者术后恢复以及减轻患者心理障碍[5]。乳腺癌患者术后需进行大量化疗，化疗结果是关系到患者治疗成功的重要因素。通常情况，乳腺癌患者年龄偏大，化疗周期长。如果选择静滴化疗药物，极易造成患者血管痉挛和损伤以及外渗导致周围组织损害[6-7]。近年来，PICC的快速发展在一定程度上解决了上述问题[8]。但PICC具有穿刺次数少、患者痛苦低以及留置时间长等诸多优点的同时，也增大了发生感染的危险性。感染成为长期静脉置管的重要并发症，严重制约了其发展[9-10]。超声技术是20世纪发展起来的一种新兴的多学科交叉的技术，目前已广泛应用于化工、食品、生物以及医药等行业，对上述领域产生重大影响。尤其在医药领域，超声技术已在多方面得到应有，主要由医疗检测和在治疗上的应用两部分组成。近年来，超声技术与传统置管法结合，显示出了诸多优点。将超声技术运用于PICC置管过程中，不仅能够直观地显示血管解剖结构，而且实现了实时引导、全程可见，便于精细操作，能够有效避免对周围组织的损伤。超声技术对血管组织的损伤小、定位准，能够大大提高一次性穿刺的成功率，降低回针后复穿几率[11-12]。解决了临床中常见的肥胖、水肿、反复化疗、静脉血管条件差的患者的置管问题，在临床应用中具有独特优势[13]。
本研究显示，试验组一次性成功率与总成功率均显著高于对照组，比较差异均有统计学意义，置管成功率大大提高。试验组置管一次成功率显著高于对照组，不仅避免了再次穿刺对患者血管等产生的损害，而且大大提高了患者的顺应性，增强其对治疗的信心。传统的置管穿刺时，置管时引起的穿刺损伤是PICC导管相关性感染的主要因素。由于患者血管的方向难以掌握，而且往往个体间具有差异性，操作者需要具有丰富的临床经验和熟练的操作技能才能保证置管的顺利完成[14]。如欠缺经验或操作不当极易造成患者血管被穿透，或者增加回针后复穿的几率，引起患者局部组织淤血，加重患者痛苦的同时也增大了感染的几率。而且穿刺时由于机体突然受到外界的刺激，产生相应的应激反应，如果不能一次成功，多次穿刺使得该刺激保持长时间存在，不仅对患者血液动力学会产生一定影响，引起血压升高、心律失常，还可能引起血浆肾上腺素、醛固酮、皮质醇等升高，对患者内分泌系统产生影响。另外，也对患者情绪产生诸多负面作用，产生心悸、焦虑、躁狂等症状，影响患者的术后恢复。而借助超声这一辅助技术，使得导管的型号、穿刺的部位和角度得以优化，置管更加直观，更加具有靶向性，将置管穿刺引起的损伤降到最低程度，从而使置管一次性成功率和总成功率显著提高，大大提高了患者的顺应性，减少了对患者的负面作用。
另外，导管在患者体内的留置时间越长越容易引发相关性感染。而置管所引起血管损伤导致的感染常见于化疗早期，本研究旨在探讨不同置管方式对此感染的影响，所以比较了PICC置管后开始化疗前3周两组患者的感染情况。研究结果显示，两组感染的患者随着治疗时间推移均慢慢增多，但置管后的前两周两组患者总感染率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。第3周时，试验组总感染数及局部感染均明显低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。其中，两组隧道感染率及血流感染率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。由此可见，导管相关性感染不仅仅与留置时间的长短有关，同时也受到不同置管方式的影响。通常认为，在PICC置管后数天，导管表面由于纤维蛋白的沉积容易形成了一层纤维膜，该结构便于微生物的聚集，为其提供寄生场所，使得微生物慢慢聚集于此，造成导管处感染几率增强。同时穿刺的损伤处微生物沿导管向内迁移，形成局部感染。而超声引导下的PICC置管首先使得置管成功率得到了充分保障（尤其是一次性成功率），避免了多次穿刺使患者与感染源频繁接触，大大降低了插管过程中患者感染的风险。其次，超声引导下的PICC使得置管位置更加准确、走势更加合理，大大减少了患者因置管造成的局部损伤，降低了纤维蛋白在导管表面的聚集，另外，由于患者创伤小，同时要求严格无菌操作技术和观察护理，减少了插管处的微生物，避免了插管处的局部皮肤微生物向导管内大量迁移，从而降低了患者的感染率[15]。
总之随着PICC技术在肿瘤中的广泛应用，导管相关性感染越来越受到重视。超声引导下PICC置管方法成功率高，感染的发生率低，提高了患者的生活质量及治疗积极性，具有良好的推广前景[16]。本试验样本数量较少，治疗观察时间不够长，未对定期更换导管等其他因素对导管相关性感染的影响进行探讨，有待进一步研究。
参考文献
[1]张艳，李园园，杨华平，等.肿瘤化疗患者经外周中心静脉置管相关血栓形成的因素及防治[J].中国呼吸与危重监护杂志，2015，14（4）：421-424.
[2]毕铁强，周军，汪瑞，等.完全植入式静脉输液港与经外周静脉穿刺中心静脉置管在乳腺癌患者化疗中的应用效果比较[J].中华乳腺病杂志（电子版），2014，8（2）：103-108.
[3]阳瑾.乳腺癌改良根治术治疗早期乳腺癌38例临床分析[J].中国医学创新，2012，9（32）：31-32.
[4] Liu Y，Gao Y，Wei L，et al.Peripherally inserted central catheter thrombosis incidence and risk factors in cancer patients：a double-center prospective investigation[J].Ther Clin Risk Manag，2015，29（11）：153-160.
[5]唐仰璇，佘佩吟，方楚萍，等.PICC置管致机械性静脉炎的原因分析及对策[J].中国医学创新，2013，10（20）：137-139.
[6]韩群霞.改良塞丁格尔技术PICC置管在乳腺癌患者术后化疗中的应用[J].中国实用医药，2012，7（7）：12-13.
[7]张凤云，马荣梅.PICC置管主要并发症相关原因分析及护理措施[J].中国医学创新，2012，9（28）：51-52.
[8]许亚琼.PICC置管相关并发症及防护措施[J].中国医疗器械信息，2015，21（1Z）：21.
[9] Xing L，Adhikari V P，Liu H，et al.Diagnosis prevention and treatment for PICC-related upper extremity deep vein thrombosis in breast cancer patients[J].Asia Pac J Clin Oncol，2012，8（3）：12-16.
[10]谭海梅，高铭云，黄小珍，等.改良塞丁格技术行上臂PICC在乳腺癌化疗期间的临床应用[J].临床误诊误治，2013，26（6）：91-93.
[11]毛美芬.超声引导下PICC置管在乳腺癌术后化疗患者中的应用[J].吉林医学，2013，34（36）：7785.
[12]于洋，刘力，刘杰，等.乳腺癌患者术后化疗后感染类型及病因分析[J].实用预防医学，2012，19（4）：573-574.
[13] Wang Q，Xiong B，Zheng C，et al.Percutaneous retrieval of PICC fractures via the femoral vein in six cancer patients[J].J Vasc Access，2015，16（1）：47-51. [本文由WWw.dYlW.nEt提供，第 一论文网专业代写论文，欢迎光临dYLW.neT]
[14]宋文革，周小茹.醋调金黄散外敷预防PICC致机械性静脉炎的疗效观察[J].中国医学创新，2009，6（26）：157.
[15] Chopra V，Ratz D，Kuhn L，et al.PICC-associated bloodstream infections：prevalence，patterns，and predictors[J].Am J Med，2014，127（4）：319-328.
[16]周爱勤，孔培培，汪丹丹，等.肿瘤科患者PICC置管后并发症的观察及护理[J].中国医学创新，2012，9（13）：65-66.
