李洪飞
中国人民解放军第89医院全军创伤骨科研究所, 山东潍坊261021
[摘要] 目的 探讨手术与非手术治疗肱骨近端骨折临床效果，为临床提供参考。方法 选取2012年2月—2013年3月在我院住院就诊的肱骨近端骨折患者120例，按随机数字表法分为手术组和非手术组，各60例，手术组患者接受解剖钢板、锁定钢板、切开克氏镇等方法治疗，非手术组接受手法复位夹板石膏固定治疗，所有患者随访12个月，使用Neer评分方法评价治疗效果。结果 Ⅱ型骨折手术治疗效果优良率为87.5%（21/24）,非手术治疗效果优良率为80.0%（20/25），差异无统计学意义（P＞0.05）；Ⅲ型骨折手术治疗效果优良率为88.89%（32/36）明显高于非手术组优良率68.57%（24/35），差异有统计学意义（P﹤0.05）；非手术组患者功能恢复明显优于手术组患者，差异有统计学意义（P﹤0.05）；手术组患者骨折近端对位影像学检查明显优于非手术组患者差异有统计学意义（P﹤0.05）。结论 肱骨近端骨折Ⅱ型优先选择非手术治疗，Ⅲ型骨折优先选择手术治疗。
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关键词 ] 肱骨近端骨折；手术治疗；非手术治疗
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）10（b）-0154-02
肱骨近端骨折是骨伤科一种比较常见的肱骨损伤，发生率可占到全身骨折的5%左右，近年来呈现一定的上升趋势，对这类骨折临床上主要治疗方法有手术和非手术治疗方法[1]。临床上对这类骨折选择哪种治疗方法存在比较大的争议，尚无标准的治疗方法[2]。如何选择合适的治疗方案是当前临床医生比较关注的一个热点。本文选择选取2012年2月—2013年3月在我院住院就诊的肱骨近端骨折患者120例子，分别接受手术治疗和非手术治疗，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年2月—2013年3月在我院住院就诊的肱骨近端骨折患者120例，所有患者经影像学确诊，符合诊断。纳入标准：①新鲜肱骨近端骨折，根据Neer分型，Ⅱ型、Ⅲ骨折；②年龄22~72岁，性别不限；③签署知情同意书；④无其他严重疾病。排除标准：①不符合纳入标准；②肝肾工功能不全患者；③合并其他疾病需要进行手术治疗。按随机数字表法分为手术组和非手术组，各60例，其中手术组男性40例，女性20例，年龄，23～72岁，平均（48.6±14.8）岁，车祸损伤30例，骑摩托车或自行车摔伤18 例，摔伤12例，根据Neer分型，Ⅱ型骨折24例，Ⅲ骨折36例。非手术组男性41例，女性19例，年龄23～72岁，平均（48.9±14.4）岁，车祸损伤28例，骑摩托车或自行车摔伤21 例，摔伤11例，根据Neer分型，Ⅱ型骨折25例，Ⅲ骨折35例。两组患者性别、年龄、骨伤类型等临床资料比较差异无统计学意义(P﹥0.05)，具有较好可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 非手术治疗在骨折血肿内麻醉下进行超肩关节夹板外固定、石膏绷带固定、外展支架固定等非手术治疗方法，并对患者进行早期功能活动，4～6周根据患者实际情况去除固定。
1.2.2 手术治疗患者在局部麻醉或全身麻醉状态下进行手术治疗，从肩峰前端向外侧和远端切开皮肤，根据复位和固定结节骨折块的需要延长切口，注意不要损伤位于三角肌深处的腋神经。复位的结节骨折块可以通过克氏针固定，但是对于骨质疏松或者结节骨折块粉碎的患者，通常需要使用缝线捆绑缝合进行处理。在冈上肌大结节止点肱二头肌肌腱内侧后方1 cm处切开冈上肌肌腱，根据肌腱纤维方向做长约2 cm的纵行切开。插入髓内钉，需要注意一定要将髓内钉尽量贴近坚硬的软骨下骨，因此髓内钉必需进入软骨下2~3 m。髓内钉的近端和远端均使用螺钉进行锁定。对于近端锁定，必需形成角度稳定性。应尽可能将锁定螺钉拧入骨质良好的肱骨近端后内侧区域，但是，也应避免螺钉进入肱二头肌肌腱沟。术后6周，进行对抗重力的锻炼。当出现骨痂愈合迹象时，就进行力量锻炼。
1.3 疗效评价
采用Neer肩关节评定系统对肱骨骨折治疗效果进行评价[3]，采取百分制评分，其中疼痛为35分，功能为30分，肩关节活动范围为25分，解剖为10分。总分在90～100分为优，总分在80～89分为良，总分在70～79分为可，总分在0～60分为差。
1.4 统计学方法
使用spss 19.0对数据进行统计分析，计数资料组间的比较采用χ２检验，P﹤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 Ⅱ型骨折手术与非手术治疗效果的比较
Ⅱ型骨折手术与非手术治疗效果的比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
2.2 Ⅲ型骨折手术与非手术治疗效果的比较
Ⅲ型骨折手术治疗效果优良率明显高于非手术组优良率，差异有统计学意义（P﹤0.05），见表2。
2.3 两组患者功能恢复情况比较
非手术组患者功能恢复明显优于手术组患者，差异有统计学意义（P﹤0.05），见表3。
2.4 两组患者骨折近端对位影像学检查情况的比较
手术组患者骨折近端对位影像学检查明显优于非手术组患者，差异有统计学意义（P﹤0.05），见表4。
3 讨论
肱骨近端骨折临床治疗选择手术或者是非手术治疗一直存在很大的争议，有研究学者认为，采用非手术治疗方法治疗肱骨近端骨折明显优于手术治疗，其主要观点认为非手术治疗可以较好的改善肱骨近端的症状，对那些无法忍受手术治疗，经济相对比较困难的患者肩功能要求不高的患者比较合适。近年来随着医疗卫生技术及新材料的应用及改进，有研究学者认为肱骨近端骨折应该尽可能使用手术方式进行治疗，对于分离的肱骨外科颈骨折及两部分的大、小结节骨折、大多数的三部分及四部分骨折均建议切开复位内固定[2]。比较简单的骨折可以使用克氏针及螺钉内固定，并早期嘱功能锻炼，以减少关节异位骨化的发生。争取理想的复位，使骨折端的稳定得以保持，供应肱骨头的血液尽可能的保持充足，以便于能够进行早期功能锻炼是其治疗原则[3]。本研究结果显示，Ⅱ型骨折手术与非手术治疗效果的比较差异无统计学意义（P＞0.05），对于肱骨近端骨折Ⅱ型采取手术治疗或是非手术治疗其临床治疗效果无明显差异，提示我们对于肱骨近端骨折Ⅱ型应该优先选择非手术治疗。主要原因分析：选择非手术治疗可避免患者对骨折处进行切开固定，减少手术对骨折处的损伤，最大限度避免手术带来的并发症，另外患者也比较乐意接受非手术治疗。文献研究结果亦证实对于肱骨近端骨折Ⅱ型应优先选择非手术治疗[4]。
另外，研究结果也显示，Ⅲ型骨折手术治疗效果优良率明显高于非手术组优良率，差异有统计学意义（P﹤0.05），对于肱骨近端骨折Ⅲ型手术治疗效果明显优于非手术治疗效果，提示我们对于肱骨近端骨折Ⅲ型应优先选择手术治疗而非选择非手术治疗，避免延误病情，造成患者骨折愈合延期。主要原因分析：肱骨近端骨折Ⅲ型骨折粉碎程度明显高于Ⅱ型，Ⅲ型骨折由于存在肱骨头旋转难以准确复位，因此必须进行手术切开，然后使用固定支架进行固定[5]，另外Ⅲ型骨折由于肩袖的完整性比较差，手术中要注意修复损伤的肩袖, 将移位的结节骨块与肱骨头及干骺端骨块复位固定, 将肩袖恢复原位, 这在手法复位中难以做到，非手术治疗无法达到治疗效果，术后早期功能锻炼对恢复患者肩关节功能至关重要。研究结果与文献报道相一致[6]。另外，手术组患者骨折近端对位影像学检查明显优于非手术组患者，差异有统计学意义（P﹤0.05），非手术组患者功能恢复明显优于手术组患者，而手术组患者骨折近端对位影像学检查结果显示优于非手术组。因此，对于肱骨近端骨折应该根据患者实际情况选择合适的治疗方法。本文研究也存在不足之处，由于研究纳入的样本比较少，研究结果的准确性有待大样本研究验证。
综上所述，对于肱骨近端骨折，应该根据患者骨折分型选择合适的治疗方法，一般对于肱骨近端骨折Ⅱ型优先选择非手术治疗，Ⅲ型骨折以上优先选择手术治疗。
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参考文献]
[1]王军伟.肱骨骨折保守与手术治疗的效果对比[J].中国实用医药, 2012, 7(14):81-82.
[2]王干威,陈海波. 肱骨近端骨折两种治疗方法的疗效分析[J].中国现代医生,2009,47(21):71-72.
[3]杨吉青，尚希福.肱骨近端骨折手术与非手术治疗的疗效比较[J]．中国临床保健杂志,2008,11(4):392-394．
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[5]张高耀, 吴赟.保守与手术治疗肱骨近端骨折的疗效对比[J].中国临床研究，2013,5（6）：108-109.
[6]杨林平.肱骨近端骨折保守与手术治疗的效果对比分析[J].中国实用医药,2011,6(35):95-96.
（收稿日期：2014-07-28）
