石寒冰 姜云飞 王 菲 李 伟 刘彤媌 毕红霞 牟海军 安静春 吕 佳 赵 焕
黑龙江省齐齐哈尔医学院附属第三医院呼吸科，黑龙江齐齐哈尔 161000
[摘要] 目的 讨论经支气管针吸活检术在纵膈病变中的临床应用价值。方法 在齐齐哈尔医学院附属第三医院呼吸科诊治的气管、支气管腔外的纵膈肿物的43例患者作为研究对象，其中采用常规气管镜检查患者20例，作为对照组；采用常规气管镜联合TBNA检查患者23例，作为实验组，将两组分别获取的细胞或组织标本送检做病理检查，比较两组患者的阳性诊断率。结果 对照组20例，阳性诊断结果6例，阳性诊断率为30%，观察组23例，阳性诊断20例，确诊率为86.96％，两组结果采用χ2检验，χ2=14.517，P=0.000，结果具有统计学意义（P<0.05）。结论 常规气管镜联合TBNA检查能够有效提高纵膈内病变的检出率。
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关键词 ] 纵膈病变；支气管针吸活检术；阳性诊断率
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）05（b）-0144-02
纵膈疾病主要包括肿瘤、结核以及胸膜结节病等[1]，其诊断一直是临床工作的难点，以往常规的支气管镜检查并不能取得良好的诊断效果，经皮纵膈穿刺术只能对患者纵膈旁的病变进行诊断性穿刺活检，难以对主、肺动脉窗及下、后纵膈病变进行诊断穿刺应用，同时在应用时需要在全麻下进行，因此对创伤重、心肺功能较差的患者难以应用，应用较为受限。支气管针吸活检术(transbronchial needle aspiration ,TBNA)目前被广泛应用于呼吸内镜检查中，可以分为针吸活检和组织学活检[2]。通过气管镜的活检通道将带有可弯曲导管的穿刺针穿入气道，对气管、支气管腔外的病变进行针刺吸引，具有微创、术后并发症少、可重复性强、涉及淋巴结区域广等优点，并且能够对纵膈镜不能穿刺的部位进行穿刺。为系统评价其诊断操作优势，特进行本研究。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2012年1月—2013年10月间，在齐齐哈尔医学院附属第三医院呼吸科诊治的气管、支气管腔外的纵膈肿物的43例患者作为研究对象，所有患者均有明确的CT诊断提示有纵膈肿物。患者中男29例，女14例，年龄37～76岁，平均（57.73±18.62）岁，病程1～6个月，所有患者均具有不同程度的胸闷、胸痛症状；15例患者伴有咳嗽、气短；10例表现为眼睑下垂，瞳孔缩小等；5例表现为声音嘶哑；4例表现为心律不齐；3例表现为吞咽困难，余下6例表现为其他症状。采用随机数字表法对患者采用不同的检查方式，其中采用常规气管镜检查患者20例，作为对照组；其中男13例，女7例；年龄（57.05±16.19）岁，病程1.5～5.5个月, 7例咳嗽气短，4例眼睑下垂，2例声音嘶哑，1例心律不齐；2例吞咽困难，其他症状4人；采用常规气管镜联合TBNA检查患者23例，作为实验组，其中男16例，女7例；年龄（59.22±17.46）岁，病程1～6个月, 17例咳嗽气短；6例眼睑下垂，3例声音嘶哑，3例心律不齐，1例吞咽困难，其他症状2人；将两组分别获取的细胞或组织标本送检做病理检查。两组患者在性别、年龄、病程、病症等一般资料上比较差异不显著，不具有统计学意义，具有可比性。
1.2患者入组标准与排除标准
入组标准：胸部CT提示气管、支气管腔外的纵膈及肺门肿物；无气管镜检查禁忌症；未发现其他部位病灶；患者均签署知情同意书，同意支气管镜检查。排除标准：病变（淋巴结）浅表，可行穿刺活检明确诊断者[3]；有明确支气管镜检查禁忌症者。
1.3检查方法
对照组：常规术前检查后，局麻，采用日本Olympus BT-260型电子支气管镜进行检查，进入相应气管和支气管后，将活检钳插至所选择的段支气管内，至遇阻力时将活检钳后撤少许，此时张开活检钳，嘱患者深吸气，同时活检钳再向前推进少许至遇到阻力，再嘱患者深呼气，于深呼气末将活检钳夹闭并缓慢退出，将活检标本行细胞病理学检查。
实验组：行支气管镜常规检查后，以2%利多卡因行鼻咽部喷雾局麻，使用我科日本Olympus BT-260型电子支气管镜进行检查，按照气管、支气管分枝按顺序检查，按照CT图像提示进行穿刺定位纵膈肿物和肺门肿大淋巴结，采用Wang氏定位系统进行定位穿刺，穿刺针为美国Mill-Rose公司生产提供，型号为MW-121或122，经过活检孔进入气道，穿刺针要尽可能垂直穿刺病变部位，在穿刺针前端锁定活检部位后，再刺人活检部位粘膜内，左手固定穿刺针，右手向前传送气管镜，速度和力量要均匀，阻力消失后说明穿刺针已经进入气道壁。在针尾连接60 mL注射器，抽吸至30 mL后固定，保证穿刺针在粘膜内改变穿刺针角度，抽吸3～4次，停止抽吸后，退回针尖，拔除穿刺针，将吸取物行细胞病理学检查。
1.4评价标准
观察内容：两组诊断阳性率；两组在不同部位、不同病灶大小、不同粘膜表现诊断阳性率以及并发症；比较实验组确诊的与根据胸部CT判断的转移性淋巴结的准确率。
结果的判断：纵膈淋巴结TBNA涂片中如果可见多个淋巴细胞团、气管腔外新生物TBNA涂片中见到有诊断意义的细胞组织则认为穿刺成功；出现大量红细胞或有核细胞很少，则认为穿刺失败。在涂片中发现恶性肿瘤细胞及有诊断意义的其它细胞，则为TBNA阳性。
1.5统计学方法
数据结果采用spss 17.0进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。
2结果
对照组20例，阳性诊断结果6例，阳性诊断率为30%，其中肿瘤纵膈淋巴结转移患者3例，淋巴结结核1例、淋巴瘤1例、胸腺瘤1例，余下14例病理结果回报主要以支气管粘膜上皮细胞、炎性细胞或组织液等。痰中带血7例。
观察组23例，阳性诊断20例，确诊率为86.96％，其中肿瘤合并纵膈淋巴结转移患者13例，淋巴结结核2例、淋巴瘤1例、结节病1例，余下3例为纵膈内原发肿瘤（胸腺瘤1例，神经原性肿瘤1例，畸胎瘤1例），余下3例病理结果回报为阴性，结果与对照组相同。穿刺处出血2例，痰中带血6例。
两组阳性诊断结果采用χ2检验，χ2=14.517，P=0.000，结果具有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
目前随着电子科技的飞速发展，电子支气管镜的显示分辨率得到了较大程度的提高，因此提高了对微小病变的诊断水平，但对于气管腔外病变，以往常规的活检方法多不能获得准确诊断结果[4]。支气管针吸活检术TBNA对纵膈病变、肺门肿物等的定性诊断具有重要作用，术前的常规检查对于手术方案制定及药物选择具有重要意义，纵膈增大淋巴结除常见于肿瘤转移外，还可见于结核、炎症等病变，同时纵膈内的原发肿瘤仍有一定的发病率，因此准确的诊断结果，在知道临床治疗方面具有重要意义。通过查阅文献，目前针对纵膈内病变TBNA诊断，与传统常规气管镜检查的结果对比少有报道，本研究针对科室患者进行随机分组，分别采用两种诊断方法，比较诊断准确率。
从上述研究结果可以看出，观察组采用常规气管镜联合TBNA检查，对照组仅采用常规气管镜检查，两组在诊断阳性率方面结果具有显著性差异，说明采用常规气管镜联合TBNA检查能够显著提高诊断准确性。在并发症方面，最常见为穿刺处少量出血，不需要特别处理，临床上尚未见因穿刺出血致患者死亡的报道。
TBNA作为一项诊断操作技术，在纵膈内病变的诊断中，TBNA较常规支气管镜检查的诊断阳性率有大幅度提高，从30％上升到86.96％，同时使支气管镜检查从单纯管腔内扩展至管腔外，因此极大提高了TBNA在疾病诊断中的应用范围，从以上研究可以看出，在肿瘤淋巴结转移、淋巴瘤、结节病、结核及纵膈内原发疾病均具有较高的诊断价值。TBNA相对于纵膈镜难以抵达的位置具有明显应用价值，例如在隆突下、主动脉窗等部位的肿大淋巴结，TBNA可以结合CT扫描片的位置进行穿刺活检，有多项研究资料表明[5]，TBNA的疾病阳性诊断率接近100％。
本研究中，观察组尚没有达到100%的阳性诊断结果，其原因可能为：对于肿大淋巴结患者的样本采集量较少，难以获得较为准确的诊断结果；与病灶的分布有关，TBNA要求穿刺针尽可能与支气管壁成直角，但是在实际操作中有些部位穿刺难度较大，同时穿刺针较短，又是采用盲穿操作，难以确定在病灶中心位置处穿刺；与操作者的操作水平有很大关系，同时又与病理科诊断医生水平和经验有关[6]。
初学者在TBNA操作时，常常因为操作不当，而出现损伤支气管镜的情况，因此要求在穿刺针进入气管镜活检通道之前，一定要检查穿刺针是否位于保护套内，看到穿刺针前端后，才能退出活检部位，并且要将活检部位退入套管内。
综上所述，常规气管镜联合TBNA检查能够有效提高纵膈内病变的检出率，本研究中入组患者较少，样本量较小，为验证本研究的可行性，需要扩大样本量进一步观察。
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参考文献]
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[6] 王栋,马卫霞,姜淑娟,等.经支气管镜超声引导针吸活检术在纵隔病变诊断中的应用价值[J].中华医学杂志，2013，93（20）：1563-1566.
（收稿日期：2014-01-27）
