覃兴航
广西区南溪山医院老年科内一科，广西桂林 541002
[摘要] 不稳定型心绞痛，unstableangina，是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的一种临床状态。主要包括有初发心绞痛，恶化劳力性心绞痛，静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛。不稳定型心绞痛的治疗是缓解症状，改善患者的预后，提高生存质量，本文在药物治疗，介入治疗，冠状动脉旁路移植术治疗等方面论述不稳定型心绞痛的治疗进展，为患者的治疗提供参考。
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关键词 不稳定型心绞痛；治疗进展
[中图分类号] R541[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）06（a）－０192-02
不稳定型心绞痛，UAP，最新指南指出，冠心病分为急性冠脉综合症和慢性冠脉病，而急性冠脉综合症主要包括：不稳定心绞痛、心肌梗死（又分为ST抬高型和非ST抬高型），而不稳定心绞痛又包括既往指南定义的变异性心绞痛、初发心绞痛、恶化性心绞痛、静息心绞痛等等。UAP分型：为自发性心绞痛；进展性心绞痛（包括初发性心绞痛和恶化型心绞痛）；梗死后心绞痛[1-2]。该文综述近些年不稳定型心绞痛（UAP）的治疗进展。
1抗血小板药物治疗
UAP（不稳定型心绞痛）或者AMI（急性心肌梗死），发病常是因为冠状动脉粥样硬化的斑块破裂出血，使血小板凝聚[3]。治疗不稳定型心绞痛常应用抗血小板药物，首选阿司匹林治疗，在心绞痛急性期应用300 mg/d，连用3 d，之后维持在75~150 mg/d之间。如果患者不能应用阿司匹林药物，可选择替代药物噻氯匹定或者氯吡格雷，但是使用时需要注意检查患者血象，如出现有白血球减少或者血小板减少的现象要立即停药[4]。血小板糖蛋白ⅡbⅢa受体拮抗剂，用于治疗难治性不稳定型心绞痛，人嵌合Fab片段abciximab可改善症状，同时，Tirofiban能预防不稳定性心绞痛及非Q波心肌梗死的心脏缺血事件。
2抗凝血酶药物治疗
低分子肝素，分子量4 000~6 000，具有肝素的所有药理作用[5]，此外，①低分子肝素的抗因子Ⅹa和抗因子Ⅰa比例增强，不易引起血小板灭活，不易引起出血；②低分子肝素生物利用度高达90%超过30%的普通肝素，且体内存留的时间长，半衰期是普通肝素的2倍以上。常规应用个体差异小，对血小板功能无较大影响。应用低分子肝素钠不需要检测凝血，停止用药后没有反跳现象，使用方便，临床应用较好；③纤维蛋白溶解作用明显。低分子肝素腹部皮下注射，0.4 mL/12H，5~7 d/疗程，使用方便，心肌梗死和紧急血管重建事件明显减少。
3硝酸脂类药物治疗
治疗不稳定型心绞痛，硝酸脂类药物是目前治疗中主要的方法。硝酸脂类药物致使血管扩张，从而减轻心脏的负荷（前后负荷），减少心肌耗氧量，减少心脏做功，平衡心肌的需氧量和耗氧量[6]。硝酸酯类药物可以直接使冠状动脉扩张，解除冠状动脉的痉挛，使侧支循环得到改善，减轻缺血性的疼痛。硝酸甘油，硝酸异山梨醇酯，5-单硝酸异山梨醇酯是临床上常用的改善心绞痛制剂。依据患者的病情，硝酸脂类药物分为口服制剂和静脉滴注制剂，口服，间隔5 min1次，3次之后，硝酸脂类药物（硝酸甘油或者硝酸异山梨醇酯）持续静脉滴注，首次10 μg/min，之后每间隔3~5 min，需要增加10 μg/min，一直到患者的症状得到缓解。在使用中需要注意，硝酸脂类药物要间歇性给药，预防耐药性的出现，降低治疗效果。有关资料[7]显示，硝酸脂类药物可以抑制血小板聚集（ADP凝血酶介导）和TXA2合成。
4钙拮抗剂和β受体阻滞剂治疗
β受体阻滞剂的作用机理是减慢心率，降低负性肌力，降低体循环血压，从而使心肌耗氧量减少。减慢心率是使患者心脏舒张期延长进而使心脏灌注增加，调节缺血性心肌氧供需量失衡，减轻患者的胸痛，减少并发症急性期的发生率及病死率。对于没有禁忌症的患者，β受体阻滞剂可以给所有的UAP（不稳定型心绞痛）患者，同时β受体阻滞剂可以和硝酸脂类药物联合应用[8]。美托洛尔，阿替洛尔，艾司洛尔，阿罗洛尔等是常用的临床β受体阻滞剂，使用方法有口服及静脉滴注。应用β受体阻滞剂可以减少反复发作的心肌缺血，减少发生心肌梗死。据有关资料显示，钙拮抗剂和β受体阻滞剂治疗混合型心绞痛，有较好的作用，显著抗心绞痛，抗心肌缺血，对合并有高血压疾病的心绞痛患者更为适用。
钙拮抗剂的作用机理是[9]，使外周血管得到扩张，使动脉血压得到降低，使外周阻力得到下降，使心肌手术力得到减弱，使心肌耗氧量得到减少。同时，钙拮抗剂可以使冠状动脉得到扩张，使动脉痉挛得到解除，使心肌供血增加。钙拮抗剂硝苯地平和β受体阻滞剂同时服用，适用于变异型心绞痛。注意，使用时要应用长效的硝苯地平控释剂，地尔硫，氨氯地等，效果更好，有效率可高达94%。
5联合治疗（小剂量尿激酶UK，低分子肝素，阿司匹林）
治疗方法，尿激酶UK静脉滴注[10]，60min中0.5U/kg，连续滴注3 d。在第1天尿激酶UK静脉滴注1 h前要静脉推注30 mg低分子肝素和口服0.3 g阿司匹林。之后皮下注射1 mg /kg低分子肝，要求12 h/次，总共6 d。口服0.3 g阿司匹林，1次/d，在6 d后改为0.1 g/(次·d)。小剂量尿激酶UK，低分子肝素，阿司匹林三者联合用于不稳定型心绞痛发病急骤者，三者联合用药可以明显降低心绞痛及急性心肌梗死AMI的发生率。据有关资料显示，西药联合中药治疗不稳定型心绞痛效果良好[11]。rhEPO（重组人促红细胞生成素）具有保护缺血-再灌注心脏的作用。rhEPO可以促进血管作用，增加缺血后的血流量，增加细胞的能量及氧气的储备功能，可以降低细胞的损伤，防止细胞凋亡，改善心肌功能，保护完整的血管内皮[12]。对于溶栓治疗，有关资料显示[13]，用溶栓方法治疗UAP是反而增加AMI（急性心肌梗死）的发生率，但是对于高危UAP患者，给予充分的抗血小板抗凝治疗时，给予小剂量的溶栓剂治疗时，可以有较好的效果，对于溶栓剂的使用，要是具体情况。
6介入治疗
不稳定型心绞痛，UAP，如果出现高危患者应紧急介入治疗。高危患者的表现是：静息心绞痛48 h内反复发作；发作持续时间＞20 min；心绞痛发作时下降幅度ST段大于1 mm；排除急性心肌梗死AMI，肌钙蛋白I或者T升高。有资料显示[14]，紧急介入的治疗效果明显好于非紧急介入的，可以迅速缓解患者的疼痛症状并减低心脏事件的发生。另有资料显示，UAP（不稳定型心绞痛）患者择期进行手术与PTCA（立即进行经皮腔内冠状动脉成形术）的效果比较，PTCA的效果显着，成功率达100%。对于病情稳定的患者要择期进行PTCA，但是不能控制病情的患者要立即进行PTCA[15]。
7移植手术治疗
冠状动脉旁路的移植手术治疗的前提条件是，左冠状动脉的主干病变已经由冠状动脉造影技术确定，或者左冠状动脉弥漫性的狭窄病变，内科系统治疗不佳，患者不宜介入性治疗。不稳定型心绞痛，UAP患者多支病变，并且有左心功能失调，应该选择急诊移植手术，采用冠状动脉移植手术可以是患者血管重建高达82%[16]。如果患者已经确诊为左冠状动脉弥漫性的狭窄病变或者左冠状动脉的主干病变，要首先选择应用冠状动脉旁路的移植术治疗。
8高位硬膜外阻滞法治疗
不稳定型心绞痛是冠状动脉病变时不能对代谢的物质进行舒张反应致使冠状动脉处于收缩，而心肌缺血，从而发生疾病[17]。HTEA（高位硬膜外阻滞），可以覆盖心脏T1-T5，可以增粗狭窄冠脉血管，降低患者的左心室舒张末压，可以使心肌血向心内膜下层流注，可以使侧支血流重新分布，可以预防收缩狭窄后冠状动脉，可以直接减少释放儿茶酚胺，可以减少梗死范围，可以减少心肌缺血后的顿抑时间，可以维持住冠脉灌注压，可以改善心功能，可以减少缺血，可以使心律失常的阈值得到提高，可以缓解心交感神经阻滞的疼痛，可以使冠脉痉挛解除，可以防止形成血栓。有资料显示[18]，UAP（不稳定型心绞痛）患者经过HTEA（高位硬膜外阻滞）治疗，心绞痛缓解高达100%，ST压低值减少显著，心肌供血改善明显。另有资料显示，TEA（硬膜外阻滞）可以缓解心绞痛时间数小时直至数天，可以减少注射次数，可以提高患者的生活质量[19-20]。但是对于远期的冠心病心绞痛治疗会干扰病程，应具体事情具体对待。
9结语
目前发生冠心病的患者越来越多，UAP（不稳定型心绞痛）患者也越来越多，为患者带来巨大痛苦。为了提高UAP（不稳定型心绞痛）的治疗，医务工作者正在进行努力中，怎样解除患者的痛苦，提高患者的生活质量，为患者选择最佳的治疗方法，是我们正在努力追求的目标。
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（收稿日期：2014-02-27）
