邵 茜
河南省商水县人民医院麻醉科，河南商水 466100
[摘要] 目的 观察分析选择不同深静脉置管的应用效果及其并发症情况，以便为临床提供参考。方法 随机选择我院接诊的需要静脉置管患者120例作为研究对象，根据患者自愿原则均分为X、Y、Z三组，各组40例，其中X组患者采用股静脉置管、Y组患者采用颈静脉置管、Z组患者采用经外周导入中心静脉导管（PICC）置管。回顾性分析他们的临床资料，对比分析三组患者置管时间、并发症发生情况。结果 三组患者置管时间上，Z组明显长于A组与B组，对比差异有统计学意义（P<0.01）；三种置管方式皆出现不同程度的并发症，其中三组患者在动脉损伤、导管脱落、局部渗血、导管破裂、导管堵塞、静脉血栓、导管相关感染等方面相较，差异均无统计学意义（P>0.05）；Z组患者在静脉炎发生率上则明显高于其余两组，对比差异有统计学意义（P<0.01）。结论 股静脉置管、颈静脉置管及PICC置管可以取得相同的效果，对于肿瘤患者（尤其是需化疗）而言，建议采用深静脉置管，不仅能降低患者痛苦，同时可预防化疗药物局部渗漏，加强积极的临床护理，可降低置管并发症发生率。
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关键词 ] 深静脉置管；股静脉；颈静脉；中心静脉；应用效果；并发症
[中图分类号] R472.9 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）06（a）-0144-03
深静脉置管在临床中比较常见，指的是一种以特制的穿刺管经皮肤穿刺而留置在深静脉，从而实现快速补液的效果，其中输入的溶液包括高渗性溶液与高营养液，并且能对中心静脉压进行测量[1]，在临床肿瘤患者及急诊抢救中有着十分关键的作用。从近几年相关研究中可以看出，对于需要长期静脉营养支持或者反复化疗的肿瘤患者，采取深静脉置管十分必要[2]，应加强高度重视。但是，临床可采取的深静脉置管方式与途径很多，临床则需要根据患者具体的情况或者要求，选择最为合适的置管位置与方式，才能取得更好的置管效果，并降低置管并发症。为了进一步观察分析深静脉置管的应用效果及其并发症，我院展开了相关研究，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择我院2011年5月—2013年11月接诊的需要静脉置管的肿瘤患者120例作为研究对象，全部签署知情同意书愿意配合本次研究，根据各组患者自愿原则均分为X、Y、Z三组，各组40例。其中X组：男患26例、女患14例；年龄44~80岁，均值（62.3±5.5）岁；轻度15例、中度13例、重度12例。Y组：男患27例、女患13例；年龄45~83岁，均值（62.5±5.6）岁；轻度16例、中度14例、重度120例。Z组：男患24例、女患16例；年龄42~82岁，均值（62.4±5.7）岁；轻度15例、中度14例、重度11例。三组患者在年龄、性别及病情等一般资料上差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 方法
本次研究X组患者采用股静脉置管、Y组患者采用颈静脉置管、Z组患者采用经外周导入中心静脉导管（PICC）置管。选用的材料其中股静脉置管与颈内静脉置管为单腔中心静脉导管（美国ARROW公司），PICC置管则选用的是Groshong PICC导管（美国巴德公司），输液接头皆选用的是CLC2000型可来福接头（美国ICU医疗公司），敷料则为3M透明敷料（美国）。三种置管方式皆根据相关的操作执行：①X组：股静脉置管方法为按照常规方法经股静脉穿刺置管，在穿刺点周围10~15 cm皮肤均匀撒上无痛保护膜，待干后在距穿刺点1 cm处用透明敷贴固定导管，据穿刺点5 cm处再用脱敏胶布进行固定。置管完成后，在第一个24 h应进行透明敷料更换，之后每隔2 d更换一次。②Y组：颈静脉置管方法为患者取仰卧位，在其肩下垫上一个小枕，保障头后仰同时偏向左侧，从而充分将胸锁乳突肌线路出来，进行无菌消毒与铺无菌巾后，利用利多卡因进行局部浸润麻醉处理，将穿刺点选在胸锁乳突肌下端（锁骨头与胸骨头形成三角区的顶端），穿刺的时候保障穿刺针和皮肤之间呈30~40°，在颈动脉外侧进行穿刺，针尖则指向同侧的乳头，刺入颈静脉后见到回血，同时确认其为静脉血，之后将皮肤与导管缝合固定，同时采用肝素进行封管处理。置管完成后，同样在第一个24 h应进行透明敷料更换，之后每隔2 d更换一次。③Z组：经外周导入中心静脉导管置管方法为操作人员把穿刺针在紧邻定位的起点下方探头处刺入皮肤，角度为30~45°，穿刺速度要控制恰当，根据经验及超声指导（屏幕显示情况）寻找并刺入静脉，出现明显落空感后，抽取回血，见血后则放低穿刺针5~10°，并且将探头的方向改为纵向，根据超声屏幕显示穿刺针可以适当推进0.5~1 cm。回血抽取后推送鞘管，将套管芯拔出后以均匀的速度将PICC导管缓慢送入，并松开止血带，最后根据前述置管方法进行缝合即可。在置管后第1、2 d分别进行透明敷料更换，之后每周更换两次，输液结束完毕则采用20 mL的0.9%生理盐水进行封管，1次/d。
1.3 观察指标
接头则需要每隔7~10 d进行一次更换，置管之后要将相应的穿刺日期、时间、部位及留置导管情况详细记录下来，同时对三组患者的置管时间与并发症发生情况进行记录分析。其中并发症类型包括动脉损伤、导管脱落、局部渗血、导管破裂、导管堵塞、静脉血栓、导管相关感染等。
1.4 统计学分析
本次研究相关数据采用统计学软件spss 17.0处理，计数资料用%表示，行卡方检验，计量资料用表示，行t检验，以P<0.05差异为统计学有意义标准。
2 结果
2.1 置管时间
三组患者置管时间上，Z组明显长于X组与Y组，对比差异有统计学意义（P<0.01），详见表1。
2.2 并发症情况
三种置管方式皆出现不同程度的并发症，其中三组患者在动脉损伤、导管脱落、局部渗血、导管破裂、导管堵塞、静脉血栓、导管相关感染等方面相较，差异均无统计学意义（P>0.05）；Z组患者在静脉炎发生率上则明显高于其余两组，对比差异有统计学意义（P<0.05），详见表2。
3讨论
深静脉置管在危重症患者中比较常用，主要是为了及时给患者补液、输血及术中与术后监测等，同时还能提供胃肠外营养及输液各类抢救药物，在临床中有很广泛的应用。但随着置管术的发展与进步，目前已有多种途径与方式置管，比如股静脉置管、颈静脉置管、经外周导入中心静脉导管置管等。从近几年临床研究来看，深静脉置管除了能降低患者的痛苦，同时还能减少化疗药物局部渗漏，尤其在需要化疗的肿瘤患者中，采取深静脉置管效果良好，但要做好临床护理工作，才能尽量降低并发症发生率。
从本次研究结果来看，三组患者采取不同的置管途径与方式，其中X组患者采用股静脉置管、Y组患者采用颈静脉置管、Z组患者采用经外周导入中心静脉导管置管，结果显示三组患者置管时间上，Z组明显长于A组与B组，对比差异有统计学意义（P<0.01）；三种置管方式皆出现不同程度的并发症，其中三组患者在动脉损伤、导管脱落、局部渗血、导管破裂、导管堵塞、静脉血栓、导管相关感染等方面相较，差异均无统计学意义（P>0.05）；Z组患者在静脉炎发生率上则明显高于其余两组，对比差异有统计学意义（P<0.01）。本次研究结果与同类研究相似，如伍江华、易立勋、范丽萍等学者[3]将急诊科室接诊的行深静脉置管的85例患者作为研究对象，分组后采取三种置管方式处理，其中18例型颈内静脉置管、14例型股静脉置管、53例型锁骨下静脉置管，结果显示三种置管方式下患者的穿刺成功率对比差异并无显著（P>0.05），但锁骨下深静脉置管发生并发症的几率要明显低于其余两种置管方式（P<0.05）。从这里也可以看出，深静脉置管方式应用在各个科室中都可以取得比较良好的效果，安全可靠，同时并发症较少，但具体的临床应用中应灵活选择合理的置管方式处理，才能更好地降低并发症发生率。
总的来说，笔者针对深静脉置管并发症有如下一些体会：①动脉损伤属于深静脉置管常见并发症，主要在于颈内静脉与股静脉位置较深，而周围的解剖结构十分复杂，加之体表定位相对困难，故而穿刺不易固定，从而容易对动脉产生损伤。PICC置管则因为穿刺点在外周表浅静脉而易于发现，若穿刺时对动脉产生误伤，则要及时将穿刺针拔出，并对穿刺点按压5 min以上，股动脉的按压时间则要更长。②部分患者由于全身的状况较差，故而血管与皮肤弹性不佳，无法将导管锁住，从而极易引发液体外渗。在本次研究中发生局部渗血后，及时采用弹力绑带进行止血，效果良好。为此，置管前应对患者全身情况进行考虑，同时PICC置管则要对穿刺侧肢体进行活动限制24 h，并且叮嘱患者在三点内要避免肢体用力活动。③静脉炎在PICC置管中比较常见，而在其余两种深静脉置管中并未发生（在以往学者研究中有发现），分析原因在于PICC置管需要较长的血管内走行，故而对血管壁刺激较大，极易引发静脉炎，早期属于机械性静脉炎，多发生在置管后5 d内。通常情况下，发生静脉炎后采取积极的治疗后一周左右就能痊愈，并且不会对置管产生影响。④深静脉置管中若固定不当、活动过度或意外情况等就会引发导管脱落。这就要求股静脉置管时要采取缝合固定处理，而一旦脱出，该部分则不能插入，同时要根据脱出的情况采取重新消毒与固定处理。⑤本次研究中出现导管堵塞现象，分析原因主要包括血栓性与非血栓性两种，前者主要是因为血液返流，在管腔中形成血凝块或者血栓，而后者则主要是因为导管扭曲、药物结晶沉积及打折等所致[4-5]。此外，研究显示恶性肿瘤患者极易发生继发性高凝状态，而这也是造成导管堵塞的主要原因。⑥在Z组患者采用PICC置管中才出现导管破裂，并且在体外导管，及时更换备用的连接器后对导管使用效果无影响。但是，在具体的使用中，要禁止推注造影剂，并且应禁止在导管上贴胶布，尽量采用10 mL及以上的注射器封管处理，避免对导管强度与完整性产生影响[6]。⑦导管相关感染主要包括局部感染、导管相关血流感染及隧道感染，为此对于局部感染患者应加强换药处理，待感染症状有所缓解后再继续采取置管。
总的来说，深静脉置管的目的是为了给患者提供无痛性治疗途径，为此应加强并发症的预防与处理。股静脉置管、颈静脉置管及PICC置管可以取得相同的效果，对于肿瘤患者（尤其是需化疗）而言，建议采用深静脉置管，不仅能降低患者痛苦，同时可预防化疗药物局部渗漏，加强积极的临床护理，可降置管并发症发生率。
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参考文献]
[1] 洪昌兰,李英珍,范忠惠，等.观察表在预防深静脉置管远期并发症中的应用[J].黑龙江医学,2013,37(11):1113-1114.
[2] 纪伟.血滤深静脉置管管路并发症护理分析[J].中国医刊,2013,48(12):102-103.
[3] 伍江华,易立勋,范丽萍，等.不同深静脉置管途径在急诊科中的应用效果与护理[J].实用医学杂志,2012,28(14):2463-2464.
[4] 黄俊,温静,罗立诗，等.深静脉置管在AIDS患者中的临床应用及并发症处理分析[J].中国当代医药,2013,20(16):161-162,164.
[5] 田敏.ICU患者深静脉置管应用效果及并发症护理[J].医学信息（下旬刊）,2013,26(10):486-487.
[6] 邱桂香.深静脉置管在ICU的临床应用与并发症的预防护理[J].医药前沿,2013,13(30):295-296.
（收稿日期：2014-03-25）
