刘建军 刘海超 王崇智
河南省商丘市第四人民医院神经内科，河南商丘 476100
[摘要] 目的 探讨HICH患者早期强化降血压治疗对早期血肿扩大及神经功能恢复的影响。方法 选取2010年3月—2013年9月该院符合入选标准的120例HICH患者，随机分为观察组60例和对照组60例，观察组给予强化降血压治疗，自开始治疗的l h内，收缩压要控制在140～150 mmHg之间并至少24 h维持该血压，对照组按照指南标准降血压治疗。观察两组治疗前、治疗后24 h血肿体积的变化和治疗前、治疗后14 d、3月NIHSS评分、Barthel指数（BI）评分的变化及死亡率。 结果 治疗24 h后观察组血肿平均体积、血肿扩大发生率均明显小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗14 d、3个月后观察组患者NIHSS评分减少明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01），BI评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）；但治疗14 d、3个月后两组死亡人数差异无统计学意义（P＞0.05）。 结论 证实了高血压性脑出血患者的早期收缩压水平维持在140～150 mmHg之间并维持该血压至少24 h的早期强化降血压治疗，可以有效降低血肿体积增大及血肿增大发生率，明显提高患者的临床治疗效果。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 高血压性脑出血；血肿扩大；早期强化降血压；神经功能评价
[中图分类号] R743.34[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）07（a）－０127-02
[作者简介] 刘建军（1964.1-），男，河南商丘人，本科，副主任医师，神经内科主任，主要研究脑血管疾病，获市级科技成果。
高血压性脑出血（Hypegensiveintracerebral hemorrhage，HICH）是指由高血压导致的脑实质内出血，病死率和致残率居所有卒中类型的首位[1]。HICH的预后与发病时血肿大小、血肿进一步扩大程度以及血肿是否破人脑室等密切相关。因此血肿是否扩大以及扩大的程度直接决定了患者病情的严重程度。所以，HICH早期控制血肿扩大非常重要。如何能减少HICH后血肿扩大，减少神经功能缺失是神经科医师必须面对的迫切问题。相关研究显示[2]高血压，形态、血肿的部位及患者本身的凝血功能情况是HICH早期血肿扩大的主要因素，高血压是其中最主要的原因。有报道显示[3]，在脑出血早期控制血压可明显降低血肿扩大发生率。该研究于2010年3月—2013年9月探讨了HICH早期强化降血压及根据指南缓和降血压对防止HICH患者早期血肿扩大的效果及神经功能恢复的影响，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择该院住院的HICH的患者，临床诊断参照第4届全国脑血管会议制定的标准[4]，并经脑CT证实。入选标准：①第1次发病；②发病时间＜24 h；③入院时平均收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110 mmHg，平均动脉压≥130 mmHg；④出血量＜30 mL。排除标准：①昏迷、脑疝者；②血液系统疾病或有出血倾向者；③合并有严重的心、肝、肾、肺部疾病者；④1个月内接受溶栓、降纤、抗凝治疗者；⑤年龄＞80岁者。符合以上标准共入选120例，患者中男74例，女46例，年龄在41～80岁之间，平均年龄（62±5.6）岁；随机分为两组：强化降血压治疗组（观察组）60例，其中男39例，女21例，年龄在41～80岁之间，平均年龄（61±5.8）岁；病程0.5～19 h，平均（3.0±0.67）h；血压180～260／110～170 mmHg，平均动脉压（135±4.34）mmHg；血肿量5～29 mL，平均（21.3±2.26）mL；缓和降血压治疗组（对照组）60例，其中男35例，女25例，年龄42～80岁，平均（60±6.2）岁；病程0.5～21 h，平均（3.2±0.45）ｈ；血压175～270／105～170 mmHg，平均动脉压（133±5.1）mmHg；血肿量4～30 mL，平均（20.8±2.51）mL。
1.2方法
1.2.1治疗方法均依据脑血管病防治指南给予两组入院患者脱水降颅压、维持水电解质平衡、吸氧、监测生命体征、控制血糖、脑保护及对症的支持治疗。监测生命体征变化，必要时行微创颅内血肿引流术。观察组在一般治疗基础上给予呋噻米静脉注射20～40 mg，并选择硝普钠或硝酸甘油注射液持续静脉泵入降血压治疗，自治疗开始1 h内将收缩压控制在140～150 mmHg之间，至少24 h维持该血压。对照组患者在一般治疗基础上按照指南标准缓和降血压治疗，血压≥200/110 mmHg时，在降颅压的同时慎重平稳降血压，使血压维持在略高于发病前水平或180/105 mmHg左右，舒张压100～110 mmHg或收缩压180～200 mmHg暂时不用降血压，观察血压情况，先降低颅压，必要时再用降血压药物，血压幅度降低不宜过大。
1.2.2观察方法及标准 ①人院后每10 min记录1次患者血压；②两组患者入院后24 h复查脑CT，了解血肿增大情况，由CT室医师在单盲情况下直接使用感兴趣区面积功能测量血肿体积。参照Kazui标准[5]，即血肿体积增加12.5 mL或≥1.4倍为血肿扩大；③于治疗前、治疗后14 d及治疗后3个月复诊时根据美国国
立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）[6]、Barthel指数（BI）分别进行神经功能缺损程度评分，观察两组神经功能评分改变。
1.3统计方法
采用spss12.0统计软件包进行数据处理分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。
2结果
2.1两组患者血肿扩大发生率和血肿体积的比较
两组入院时血肿体积比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；入院治疗24 h后观察组血肿平均体积明显小于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表1；入院治疗24 h后观察组血肿扩大发生率明显小于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表2。
2.2治疗前、治疗后14 d、3个月两组患者NIHSS、BI评分及死亡情况比较
治疗前两组患者NIHSS、BI评分无统计学意义（P＞0.05）；治疗14 d、3个月后两组患者NIHSS、BI评分有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01），见表3；治疗14 d、3个月后2组死亡人数无统计学意义（P＞0.05），见表2。
3讨论
既往认为[7]，HICH是单相事件，多是一次性的，出血后由于血凝块及周围组织填塞，活动性出血非常短暂，一般持续20～30 min，很少持续1h以上。以往也常常将脑出血患者首日的神经功能恶化归咎于血肿占位效应和脑水肿。随着神经影像技术的发展，通过脑CT连续观察脑出血，发现发病后几小时内血肿仍在继续扩大。有报道表明[8]，早期血肿扩大常在24 h内发病，6 h内为高发，6～24 h内为少数发生，很少发生在24 h后。而且HICH早期血肿扩大与早期神经功能恶化有关，其能让临床恶化、转归不良和死亡风险提升近5倍以上[9]。所以，导致HICH早期病情加重及影响预后的重要因素为血肿扩大，故HICH发病后24 h内症状进行性恶化者需立即复查脑CT。
目前研究认为影响患者血肿体积及预后的重要因素是HICH后血压增高[10]。一项大样本多中心研究表明，如果HICH发病后12 h内测得的收缩压超过140～150 mmHg，则随后的死亡或生活依赖风险倍增[11]。有研究[12]显示，HICH患者入院后即接受降血压治疗并将血压维持在140 mmHg左右，降低了血肿增长率，总有效率明显提高。国外一项大规模的关于HICH的临床研究INTERACT（Intensive blood pressure Reduction inAcute Cerebral hemorrhage Trial）纳入了404例HICH患者。在发病后6 h内对HICH患者进行评价、治疗和监测。该项研究将入选的患者随机分两组：203例患者接受强化降血压治疗，利用常用静脉降血压药物在1 h内将收缩压降至140 mmHg这一目标值并维持至少24 h：另外201例患者按照前版美国心脏学会（American Heart Association，AHA）指南给予相对缓和的降血压治疗，将收缩压降至180 mmHg这一目标值。结果表明，强化降血压组从基线至24 h的相对和绝对血肿增大量都较对照组有缩小的趋势[13]。这项研究为HICH患者的早期降血压治疗提供了重要证据。
HICH患者发病后由于血压过高，脑部血管压力增加，促使血肿扩大；血压过低，脑组织血液灌注不足，HICH后颅内压力高，促使脑组织缺氧缺血，从而病情恶化。把血压控制在一定水平是非常重要的，有利于疾病恢复，减少并发症的发生。但由于医生不能掌握患者平常的血压水平，有些患者既往高血压病史不详，又或者有高血压病史但是监测、控制不好，患者个体差异比较大，难以凭借单一标准来规范具体的降压范围，这一适宜水平目前尚不统一。180/110 mmHg为大脑动脉血管对压力自身调节的界限，因此有学者认为血压超过此值既需要降压，才能较好的保护神经功能、防止血肿形成并扩大[14]。
该研究对HICH发病24 h内，早期强化降血压治疗，从治疗开始的1 h内，将收缩压控制在140～150 mmHg之间并至少维持该血压24 h，结果显示，入院治疗24 h后观察组血肿平均体积、血肿扩大发生率均明显小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗14 d、3个月后观察组患者NIHSS评分减少明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01），BI评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）；但治疗14 d、3个月后两组死亡人数差异无统计学意义（P＞0.05）。
该研究显示HICH后，将患者的收缩压水平维持在140～150 mmHg左右时可以有效降低血肿体积增大及血肿增大发生率，明显提高患者的临床治疗效果。而两组死亡率均较低，可能是由于入选的HICH患者出血量较小的缘故。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
[1]孟宏武，安尼瓦尔，陈锟.高血压脑出血微创手术80例疗效分析[J].医学信息，2011，25（1中旬刊）：83-84.
[2]高林，李欣舒，孙志红，等.血压与脑出血早期血肿扩大的关系[J].中国医药指南，2013，11（15）：179-181.
[3]Qureshi AI，Harris-Lane P，Kirmani JF，et al.Treatment of acute hypertension in patients with intracerebral hemorrhage using American Heart Association guidelines[J].Crit Care Med，2006（34）:1975.
[4] 中华医学会神经科学分会.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379.
[5] 陈皆春，姜玉龙，孙德锦.控制血压防止高血压脑出血血肿扩大的研究[J].临床神经病学杂志，2006（19）：383-384.
[6] 北京神经病学学术沙龙.BNC脑血管病临床指南[M].北京:人民卫生出版社，2002:246.
[7] 董为伟.神经系统疾病治疗学[M].北京：科学出版社，2007:343.
[8] Davis SM，Broderick J，Hennerici M，et al.Hematoma growth is a determinant Of mortality and poor out come after intracerebral hemorrhage[J].Neurology，2006，66(8):1175-1181.
[9] 邬泽文.高血压脑出血早期降血压对血肿扩大的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15(6)：64-65.
[10] Ohwaki K，Yano E，Nagashima H，et a1.Blood Pressure management in acute intracerebral hemorrhage： relationshiP between elevated blood Pressure and hematoma enlargement[J].Stroke，2004，35(6)：1364-1367.
[11] Zhang Y，Reilly KH，Tong W，et a1.Blood Pressure and clinical outcome among Patients with acute stroke in Inner Mongolia，China[J].J HyPertens，2008，26(7)：1446-1452.
[12] 李玲，张锦丽，宋扬.早期降血压对高血压性脑出血患者近期疗效影响[J].现代中西医结合杂志，2011，20(22)：2787-2788.
[13] Anderson CS，Huang Y，Wang JG，et a1.Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial(INTERACT)： a randomised pilot trial[J].Lancet Neurol，2008，7(5)：391-399.
[14] 吕然博.超早期显微外科治疗高血压脑出血急性期血肿扩大72例临床分析[J].临床合理用药杂志，2011，4(7) ：85-86.
（收稿日期：2014-03-28）
