梁 勇
扬中市卫生监督所，江苏扬中 212200
[摘要] 自2005年卫生部在全国掀起打击非法行医的浪潮后，我市每年结合国家、省市相关文件的要求，明确“打非”重点，制定打击非法行医的实施方案，并取得了一定的成效。笔者通过近几年的工作实践，对本市打击非法行医的现状进行分析，并提出一些建议和对策。
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关键词 ] 医疗服务市场;非法行医;现状;对策
[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）06（a）-0177-03
2004年4月12日晚，中央电视台《焦点访谈》栏目对海南省海口市非法行医和医疗机构违规出租科室等严重问题进行了曝光，卫生部立即在全国范围内掀起了打击非法行医的浪潮，要求各级卫生行政部门立即组织开展严厉打击非法行医、整顿和规范医疗服务市场的活动。历年来，我市根据国家、省市相关文件的要求，将打击非法行医专项行动作为重点任务，每年制定《打击非法行医专项行动方案》，明确重点、精心组织、部门配合、深入开展“打非”行动，对非法行医行为一直保持高压严打态势，切实维护了医疗服务市场秩序和群众就医安全。但是，非法行医在现有的医疗体制中仍然具有一定的市场，形成打而不死的局面，同时，受执法权限的约束，卫生执法人员面临取证难、办案难等多方面的问题，从而使“打非”工作陷入一定的困境。笔者通过这几年工作实践，对我市打击非法行医的现状进行了剖析，并提出一些对策，与各位同行进行探讨和交流。
1 非法行医的概念
要弄清“非法行医”概念。广义的医疗行为是指出于医疗目的所实施的行为，包括疾病的治疗与预防、生育的处置、按摩、针灸等符合医疗目的的行为；狭义的医疗行为仅仅是指诊疗，即“医师为了治疗伤病，预防疾病、矫正畸形、助产等，向对象者使用医学知识、技能的活动[1]。”
国外法律一般将非法行医界定为一种业务行为，是一种职业犯罪[2]，认为此行为具有行为人维持社会生活、反复实施的性质。我国法律实践上也持这种观点。而且，行为人只要未取得医生执业资格而行医就是非法行医，不存在未取得医生执业资格的人合法行医的情况[3]。
针对非法行医行为，1994年国务院颁布《医疗机构管理条例》以确立行政处罚措施。非法即不合法，“法”是指国家制定的与医疗执业行为有关的法律、法规和各项规定。行医是指为病人或健康人应用医学方法或手段进行诊断、治疗、护理和检查的行为。也就是说凡是不符合国家有关医疗执业行为规范的法律法规和规章的行医行为均属非法行医。它具有欺骗性、流动性、偷机性、隐蔽性、危险性等特点，使老百姓吃亏上当，甚至严重侵犯公民的人身权、生命权，极易造成传染病传播流行。
2 我市打击非法行医的现状
2.1 取得的成效
2.1.1 非法行医现象有所遏制 通过几年来不间断的高压严打，非法行医者已认识到自身行为的危害性和违法后果，看到了政府打击非法行医的坚定决心和工作力度，部分非法行医者自觉停止了违法活动。近3年来，我市共取缔非法个体诊所、游医132家，立案查处31家，没收、销毁药品、医疗器械420种，共计330公斤，其中一名非法行医者因已被行政处罚2次被依法移送公安，追究刑事责任。
2.1.2 “打非”工作位居全市前列 多年来，我市“打非”工作在镇江市卫生局年终考评中始终位居前列，2007年和2009年被镇江市卫生局评为第一名；2009年，我市成功创建成省医疗服务监督示范市；2011年，市卫生监督所被省卫生监督所授予“江苏省医疗服务监督示范单位”。
2.1.3 执法案卷屡屡获奖 在“打非”工作中，市卫生局注重加强卫生监督机构执法能力建设，通过制定《卫生行政处罚工作规范》、《行政执法案卷评查管理办法》等规章制度、开展执法案卷评比活动，不断提高行政执法水平和执法案卷质量。自2005年以来，我局多次在省卫生厅组织的全省卫生行政执法案卷评查活动中获奖，2005年、2008年，我局承办的2例非法行医案卷获得省级铜奖，2010年获得省级二等奖，2013年获得省级一等奖。
2．2 非法行医现状
2004年，我市非法行医者主要是外来的游医和本地少部分退休医生、无行医资格人员私设诊所或摆摊设点，经过几年严厉打击后，这部分人员已基本消除。目前，我市非法行医者主要有两种。
2.2.1 乡村医生 2006年，为了逐步构建县乡两级、乡村一体、防治结合、多元投入、分工合理的新型农村卫生服务体系，我市139家卫生室合并成60家社区卫生服务站，乡村医生也正式成为乡镇卫生院的一名员工，社区卫生服务站的业务收入归卫生院所有，乡村医生的工资由卫生院进行支付，与以往相比，乡村医生的年收入明显减少。为了追求利益最大化，大约有70%-80%的乡村医生下班后或退休后在家中私自看病，成为目前非法行医的主要成员，不仅不利于全市医疗市场的规范化管理，而且严重威胁到全市人民群众的生命安全。近几年，我市已发生几起由于乡村医生非法行医致人死亡的恶性事件。
2.2.2 药店 目前，各大药店聘请退休医生坐堂行医已成为比较普遍的现象，表面看，它是方便了老百姓，实质上，这是药店追求巨额利润的一种手段，也是一种违法行为。药店作为药品零售机构而非医疗卫生机构，不具备行医的资格，药店坐堂行医行为也是非法行医的一种。
2.3 面临的困难
2.3.1 进门难 由于非法行医窝点设置隐蔽，无明显招牌，往往在自家某个隐蔽室内或附近邻居家设点行医，附近有专人看门放风，造成执法人员“进门难”。2011年，在联合检查时发现位于三茅镇的严某某在其住处非法行医，尽管看到屋内有人在挂水，但院门紧锁，卫生执法人员无法进入，又不能强行撬锁。虽然在现场有民警陪同执法，但他们表示，没有搜查令也不能强行进入私人住宅。2007年，在调查油坊镇乡村医生陈某某非法行医时，当卫生执法人员说明来意并要求入室检查时，其子回绝道：“如果你们是查处刑事案件，我可以开门，如果是行政执法，请你们走，这里是私人住宅。”最后，执法人员只能无功而返。卫生行政执法没有强制搜查权，给执法办案造成了很大的障碍，尤其在打击非法行医中尤为明显，执法人员要进入的非法诊疗场所大多是私人住宅，强行进入可能会违法在先。
2.3.2 取证难 一方面，通过近几年的严厉打击，非法行医者积累了一定的反侦查经验，他们从开始的挂行医招牌，发展到什么标志都没有，检查时会避重就轻，隐藏处方、诊疗记录等重要的证据，给取证工作带来难度；另一方面，非法行医者常常采取各种手段与当地群众搞好人际关系，不明真相的群众往往会帮助非法行医者说话，甚至协助其阻挠执法。2012年7月底，在我局联合药监等部门对新坝镇乡村医生匡某某在家非法行医开展执法调查时，先是匡某某本人手持菜刀挡在门前，狂妄叫嚣，说“谁敢进入就砍谁”。其后，数十名围观的左右邻居情绪激动，在匡某某的挑唆下对卫生执法人员进行谩骂、人身攻击，阻扰摄像取证，导致此次执法未能留下任何影像资料；2010年，在检查油坊镇已退休乡村医生陈某某时，尽管其因非法行医致人死亡而在取保候审期间，但检查组仍然在其家中发现有人输液，本人躲藏在别处，当执法人员对输液的居民做询问笔录时，其子对着执法人员狠砸盐水瓶，并威胁居民，导致笔录无法进行，事后其子还诬陷执法人员，称家里少了2万元钱。
2.3.3 收缴药械难 现场收缴药品和器械，是依法查处非法行医、取缔“地下诊所”的必需手段。根据1998年12月8日卫生部给四川省卫生厅“关于《医疗机构管理条例》执行中有关问题的批复”卫生行政部门对未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的违法行为进行取缔，是一种行政强制措施，不是行政处罚。根据卫生部行政解释：条例中“责令其停止执业活动”应视同为取缔。所谓行政强制措施，是指行政主体为了实现一定的行政目的，而对特定的行政相对人或特定的物作出的，以限制权利和科以义务为内容的，临时性的强制行为[4]。在现场收缴药械时，往往会导致当事人的对抗情绪进一步升级。2011年，我局联合公安、药监等部门查处新坝镇王某某非法行医,此人系安徽人，10余年来长期租用其所在村委会的房屋无证行医，并经常暴力抵抗执法，此次当联合检查组再次现场收缴药品器械时，其妻立即故伎重演，开始谩骂执法人员，并强行抢夺药械，致使取证工作不能进行；2006年，在查处一名摆摊的非法行医者时，卫生执法人员对现场的牙科诊疗器械依法予以证据登记保全，此时其妻上前抢夺器械，不仅划伤了执法人员的手心，还强行躺在执法车前不允许执法人员离开。
2.3.4 办案难 查处一个非法行医案件，需要进行现场检查和调查取证，需要对当事人做询问笔录，案件调查终结后，还要送达处罚文书，当事人不履行处罚决定还要申请法院强制执行，其中任一环节的缺失都将导致案件不能办理到位。首先，在查处游医过程中，尽管证据确凿，但由于游医没有固定场所，处罚文书无法送达，导致对他们的处理只能是取缔，行政处罚无法执行到位。因此由于违法成本低廉，这些游医换个地方又开始非法行医，形成打而不死的局面；其次，找不到当事人也往往使案件无法进行。2011年，我局执法人员已查明油坊镇某药店存在坐堂行医行为，证据确凿，但该药店营业执照上登记的负责人实际上仅仅是挂名，且执法人员与他无法联系，但依据法律规定，行政处罚的对象只能是营业执照登记的负责人，故此案也难以办结；第三，非法行医的违法所得的认定也给办案增添了很大的难度。今年，执法人员在西来桥镇查处裴某某无证行医时，现场发现一本登记本，上面记载着裴某某近2年诊治病人的姓名和所收取的费用，部分病人登记有联系号码，记录共计900余条非法收入信息。为了核实近30万的非法收入，执法人员必须认真开展询问调查和核实，但登记本上登记的病人有的只有姓名，无法核实，有的虽有联系电话，但部分已停机，有的不接电话等等，能认定的仅仅是一小部分。这些都增加了执法人员的办案难度，导致此案进展非常缓慢。
2.3.5 结案难 当遇到非法行医者年老体弱或者残疾、家境经济困难、执行现场群众反应过度激烈等情况时，案件往往难以终结。今年查处的西来桥镇乡村医生吴某某无证行医一案，当事人系肝癌患者，开刀后因无法去村卫生室上班，故在家中非法行医。早些年，考虑到吴某某家境困难，我们仅仅是取缔，进行说服教育，但当事人不思悔改，仍然一意孤行。2012年，我局对他予以立案查处，并依据法律规定，结合他屡教不改的违法事实，给予5000元罚款。但当事人目前没有正当的经济来源，每年吃药就要花费几万元，经济比较困难，故罚款也迟迟未能到位，案件难以办结。
2.3.6 压力大 自打击非法行医专项行动开展以来，全国几乎每年都有卫生执法人员因所谓“打非”不力等问题被检察机关问责，追究刑事责任。仅2007年1月—2008年9月，全国检察机关查办卫生系统渎职侵权案件199人，2009年查办105人，其中大部分和“打非”有关。翻阅相关案例，部分执法人员被问责并非主观过错，故意不作为，而是因为一方面“打非”过程中存在着上述的难点，另一方面，部门之间沟通协调不够，相关部门对打非工作的特殊性和复杂性未能充分理解。如某市执法人员在查处举报电话时，发现旁边还有一处非法行医点，但当时大门紧闭，执法人员无法进入检查，事隔几天后此非法行医者致人死亡，该名执法人员被以玩忽职守罪问责。又如，某市卫生监督所副所长带领执法人员查处举报电话时，因发现室内有人在输液，但非法行医者拒绝开门，为了及时控制现场并便于调查取证，该副所长踹门而入，获取了非法行医证据，惩治了非法行医者，但本人却被检察机关以非法搜查罪追究刑事责任。这样的案例还有很多，随着“打非”的深入，非法行医者越来越狡猾，规避执法的能力越来越强，卫生执法人员在查处非法行医过程中面临的难题也越来越多，被问责的风险也越来越大，他们所背的思想负担也越来越重。曾经有某市的医疗执法科负责人因“打非”被问责后，新的科长上任时泪流满面。省卫生监督所医疗执法处负责人曾经无奈的说过，非法行医者就是一枚枚埋在我们身边的定时炸弹，一旦爆炸，必定有执法人员付出代价。怎么样保护我们的执法人员，怎么样避免他们既要流血流汗，又要流泪的悲剧发生，值得我们多个部门深思。
3 建议和对策
3.1 完善制度，强化管理
认真履行卫生行政部门的职责和义务，持之以恒、常抓不懈，做到思想上不麻痹、工作上不松劲、执法力度不削弱。通过创建医疗诚信服务单位和量化分级管理为手段，加大培植依法执业、依法行医示范点的力度，进一步健全处方管理、院内感染控制、消毒管理等规章制度，对自查自纠和执法监督过程中发现的问题认真落实整改措施，确保整改到位。进一步加强乡村医生队伍建设，为乡村医生争取正规编制，提高待遇，规范执业行为，决不允许其搞“室外有室、药外有药”，清理整顿不具备执业资格的从业人员，在重点地区和城郊结合部充分发挥“打非”专管员的作用，进一步完善打击非法行医工作责任制和长效管理体制，强化对各级医疗机构的常规考核，着力推进医疗市场专项整治工作的深入开展。
3.2 紧扣职能，恪尽职守
继续发挥医疗市场监管主力军作用，采取多部门联动和明查暗访、突击检查、全线跟踪、蹲点守候等方式，分阶段，有步骤地开展督查。在监督执法工作中，切实做到不推诿、不扯皮、不护短。对发现的问题，不管涉及到哪些机构、哪些人，坚决一查到底，对于作出行政处罚二次以上继续非法行医的，坚决移送司法机关，决不姑息，决不手软。
3.3 依法行政，严格审批
按照区域卫生规划，合理有效配置卫生资源。在对医疗机构进行审批时，按审批权限，严把设置标准、人员资质准入关，依法严格审批，规范审批行为，进一步建立并完善责任追究制度，对在医疗机构准入审批和日常监管工作中违法违规、在打击非法行医专项行动工作中不作为、工作不力和失职、渎职行为的相关责任人，依法依纪严肃追究责任。
3.4 加强宣传，营造氛围
进一步加强打击非法行医网络体系建设，通过设立举报热线和值守制度，确保信息畅通、下情上达。进一步充分发挥媒体和公共的监督作用，利用广播、电视、报刊和互联网等新闻媒体，大力开展法律法规和医学科普知识的宣传教育，提高人民群众的自我保护意识，增强医疗机构和医务人员依法执业的自觉性。
3.5 建章立制，齐抓共管
市政府建立打击非法行医联席会议制度，调整打击非法行医领导小组成员，明确各部门职责。建议检察院、法院、公安、药监、工商、监察、整规办、新闻等部门要依法依责，予以密切配合，大力为卫生行政部门在执法过程中排忧解难，从而进一步形成齐抓共管的高压打击态势，维护法律尊严，保障人民身体健康和生命安全。
3.6 加强房屋租赁管理
在打击非法行医的同时，相关部门还要加强出租房管理，联手严厉打击非法出租房屋给无证行医者的行为。对出租房屋给非法行医者行医的，建议工商管理部门对房屋出租人发放“责令限期收回出租房通知书”，如出租人逾期不收回房屋，且查明房屋仍用于无证行医的，则依据国务院《无照经营查处取缔办法》第十五条规定：“知道或者应当知道属于本办法规定的无照经营行为而为其提供生产经营场所、运输、保管、仓储等条件的，由工商行政管理部门责令立即停止违法行为，没收违法所得，并处2万元以下的罚款；为危害人体健康、存在重大安全隐患、威胁公共安全、破坏环境资源的无照经营行为提供生产经营场所、运输、保管、仓储等条件的，并处5万元以上50万元以下的罚款”。
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参考文献]
[1] 小松进：《医师法》，载平野龙一等编：《注解特别刑法5》，10页，东京，青林书院，1992.
[2] 参见[日]大冢仁.刑法概说（总论）[M].3版，东京有斐阁，1997:472.
[3] 参见魏亚斐，许小珍.《非法行医罪探析》，《青海社会科学》2005年第3期.
[4] 胡建淼.行政法学[M].北京:法律出版社，1998:322-330.
（收稿日期：2014-04-10）
