谢金秋 陈莹
辽宁省锦州市中心医院儿科，辽宁锦州 121001
[摘要] 目的 观察利福平辅助治疗难治性肺炎支原体肺炎的临床疗效。方法 选取该科住院治疗的难治性肺炎支原体肺炎患儿60例,随机分为两组：对照组和治疗组,对照组应用红霉素与阿奇霉素贯序治疗，并联合第三代头孢菌素抗感染治疗，同时应用小剂量甲泼尼龙治疗,治疗组在此基础上加用利福平口服,比较两组患儿咳嗽缓解时间、体温恢复时间、肺部体征恢复时间、住院时间、免疫球蛋白水平、胸部X线及不良反应。结果 治疗组患儿与对照组相比，咳嗽缓解时间、体温恢复时间、肺部体征恢复时间、胸部X线恢复时间、住院时间均明显缩短,差异有统计学意义(P<0.05)；免疫球蛋白IgM在病程2周时升高最为明显，治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；病程3周时IgM较前降低，治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）；IgG在病程3周时明显升高，治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组患儿未发生严重不良反应。 结论 利福平辅助性治疗难治性支原体肺炎较常规治疗方法，能够更快地缓解临床症状，促进炎症吸收，缩短住院时间, 减轻免疫炎症反应，不良反应少，改善预后。
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关键词 难治性肺炎支原体肺炎; 利福平;免疫球蛋白
[中图分类号] R4：R725[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）04（a）－０108-02
肺炎支原体是学龄前及学龄期儿童社区获得性肺炎常见病原体。肺炎支原体感染所导致的支原体肺炎绝大多数病情较轻,而且部分可呈自限性,目前应用大环内酯类抗生素治疗，疗效良好。目前，确有大量的临床报道发现，难治性肺炎支原体肺炎(refractory Mycoplasma Pneumoniae pneumonia,RMPP)病例正在逐年增多[1]。RMPP患儿病情重，使用大环内酯类抗生素，往往产生耐药，临床上治疗效果不满意。为观察利福平辅助治疗难治性肺炎支原体肺炎的临床疗效，该科病房于2010年1月起对接收的年龄1~8岁RMPP患儿，部分联合应用利福平口服治疗，取得良好效果，现将60例RMPP患儿的临床资料进行总结,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
收集该院住院的RMPP患儿60例,其中男28例,女32例;年龄1~8岁,平均(4.54±3.5)岁。支原体肺炎的诊断标准参见《实用儿科学》,所有病例支原体抗体IgM均为阳性，>1∶160。RMPP诊断符合以下标准[2-3]:①应用大环内酯类抗菌素治疗效果不佳（正规使用大环内酯类抗菌素1周，患儿临床表现无改善，仍有高热不退,影像学表现加重,表现为双侧或单侧大叶高密度肺实变,合并胸腔积液）；②患儿合并肺外多系统并发症（除严重肺部病变外还伴肝脏、肾脏、心肌等肺外多器官损害）；③病程较长（可达>2~3周），甚至迁延不愈；④炎性指标升高，C反应蛋白(CRP)升高超过40 mg/L,中性粒细胞百分数超过年龄组正常高线。
1.2治疗方法
对上述60 例RMPP患儿分为：治疗组（30例），对照组（30例），两组患儿均使用红霉素(5 d)、阿奇霉素(5 d)交替应用，总疗程2~3周，并联合第三代头孢菌素抗感染治疗，常规退热、止咳、平喘等治疗，肺外并发症给予相应治疗。经上述治疗，两组患儿仍有高热，感染中毒症状重，总热程持续达1周时，两组患儿均加用小剂量甲泼尼龙[2 mg/(kg·d)]治疗3 d，3 d后改泼尼松减量口服7 d。治疗组在应用甲泼尼龙治疗同时加用利福平口服, 15 mg/(kg·d)，早空腹顿服一次,共用7 d。
1.3观察指标
观察两组患儿发热天数、咳嗽缓解时间、肺部体征恢复时间、住院时间、免疫球蛋白(包括IgG, IgA, IgM和IgE)水平、胸部X线恢复时间及不良反应。
1.4 统计方法
应用spss 11.5 统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，计数资料进行χ2检验。
2结果
2.1两组患儿临床资料比较
治疗组患儿咳嗽缓解时间、体温恢复时间、肺部体征恢复时间、住院时间均较对照组明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
2.2两组患儿免疫球蛋白水平（IgG、IgA、IgM）比较
两组患儿于利福平治疗前(病程1周)，IgG、IgA均在正常范围内，IgM较正常值有轻度升高，但两组间差异无统计学意义（P＞0.05）；利福平治疗后1周（病程2周），IgM较前明显升高，且两组患儿相比治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；IgG、IgA有轻度升高，但两组间差异无统计学意义（P＞0.05）；利福平治疗后2周（病程3周），IgM较前降低，治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）；IgG较前升高，治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。IgA较前轻度升高，两组患儿差异无统计学意义。
2.3两组患儿胸部X线吸收率比较
治疗2周后，复查胸部X线，治疗组22例(占73% )炎症基本吸收,对照组17例(占57%)炎症基本吸收,两组比较差异有统计学意义(χ2=8.38,P<0.05)。
2.4不良反应
治疗组患儿口服利福平期间有2例有轻度胃肠道反应，停药后消失。随访半年均未发生肝肾功能损害等不良反应。
3讨论
目前越来越多的临床研究发现,部分支原体肺炎的患儿即使合理应用大环内酯类抗生素治疗,病情仍会进展,重者会出现感染性休克、呼吸衰竭、肝衰竭、呼吸窘迫综合征、DIC，甚至危及生命[4]。国内外学者将其称为RMPP，其中相当一部分是重症支原体肺炎[5]。病情进展十分迅速，伴有全身炎症反应综合征、合并肺外并发症，抗MP治疗体温仍无法控制、肺部病变累及双侧或单侧多叶甚至还可出现坏死性肺部炎症、合并大量胸腔积液等，留有严重的肺部后遗症，如闭塞性细支气管炎、肺不张等。目前多数学者认为，RMPP 的发病原因主要与肺炎支原体肺炎本身发病机制尤其与免疫因素的参与、混合感染以及患儿对大环内酯类抗生素耐药，发生误诊误治等关系密切。RMPP 患儿病情重，对常规使用的大环内酯类抗生素产生耐药，已经成为抗支原体感染治疗的一大挑战。
众所周知，利福平是一种抗结核药物。目前有报道，重症肺炎支原体肺炎患儿联合应用利福平，临床效果好，可缩短病程[6-7]。也有报道，药敏试验分析利福平对支原体无效[8]。该研究结果显示，两组患儿正规应用红霉素、阿奇霉素静点治疗1周时仍有高热，在加用甲泼尼龙静点减轻免疫炎症反应同时，治疗组加用利福平口服，结果咳嗽缓解时间、退热时间、胸部X线恢复时间、总住院时间均较对照组明显缩短，差异有统计学意义(t=3.18~3.58,P<0.05),能更快地缓解临床症状，促进炎症吸收。该研究认为利福平与大环内酯类抗生素有协同抑菌作用。考虑其作用机制在于，利福平与大环内酯类抗生素作用在蛋白质合成的不同阶段,它通过抑制敏感菌核糖核酸聚合酶活性,阻断核糖体合成起到协同抑菌作用[9]。
目前，经临床研究发现,机体在感染 MP 后，MP不仅对机体宿主细胞产生直接损伤，还导致了机体的免疫功能紊乱，主要是体液免疫功能紊乱，可产生特异性IgM, IgG, IgA抗体及分泌型IgA抗体[10]。该研究对利福平治疗前后的免疫球蛋白水平进行了对比分析，结果显示IgM在病程2周时升高最为明显，利福平治疗组低于对照组，且差异有统计学意义（P<0.05）。病程3周时IgM较前降低，治疗组与对照组相比降低的更为明显，差异有统计学意义（P<0.01）。IgG在病程3周时升高最为明显，治疗组低于对照组，且差异有统计学意义（P<0.05）。提示在常规治疗的基础上口服利福平辅助治疗，可减轻免疫炎症反应，改善预后。其机制考虑利福平与阿奇霉素、红霉素有协同抑菌作用，早期应用可减轻支原体引起的免疫功能紊乱。
该研究中，对照组患儿有1例（3%）留有闭塞性细支气管炎，有7例（23%）留有肺不张，其中3例经支气管灌洗后痊愈。治疗组有4例（13%）留有肺不张，其中3例经支气管灌洗后痊愈。治疗组随访半年，全部患儿均无肝肾功能异常等。综上所述，利福平用于辅助性治疗难治性支原体肺炎，可以更快地缓解临床症状，促进炎症吸收， 减轻免疫炎症反应，不良反应少，改善预后。
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（收稿日期：2013-12-12）
