黄天斌 李加伟 关善斌 黄 超
广西梧州市红十字会医院头颈外科，广西梧州 543002
[摘要] 目的 采用胸大肌肌皮瓣对头颈部缺损患者予以修复性治疗，并观察其临床应用效果。方法 对该院自2008年6月—2013年6月收治的56例病患资料进行分析，其中观察组采用胸大肌肌皮瓣，对照组采用股前侧皮瓣，比较两组患者头颈部缺损修复效果。结果 比较两组患者的修复效果，术后感染率观察组为17.8％，对照组为42.86％，其中观察组术后并发症控制效果明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 胸大肌肌皮瓣取材简易，因为有数量较多的皮肤以及组织可供取材，因此对于较大面积的组织缺损均能够修复，提高组织存活率，降低血供不足的发生率，其在头颈部缺损中起着十分重要的作用与意义。
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关键词 胸大肌肌皮瓣；头颈部缺损；应用
[中图分类号] R653 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）05（c）－０025-04
[作者简介] 黄天斌（1978-），男，广西岑溪人，本科，主治医师，研究方向：头颈肿瘤学。
[通信作者] 黄超， Email：hc7741899@163.com。
目前耳鼻喉——头颈外科手术中经常会应用到胸大肌肌皮瓣对头颈部缺损患者进行修复。该院以高科技为手段，以完善修复技巧，推动修复发展进程为目的，完成患者缺损区外形及功能的改良工作，进而提高患者的生存质量与生存意义[1]。由于胸大肌肌皮瓣具有组织量大、取材容易、美容效果好、接近颈部皮肤色泽、血供好等优点，因此在该院临床应用中具有良好的修复效果[2-3]。为探讨采用胸大肌肌皮瓣对头颈部缺损患者予以修复性治疗的治疗效果，现对该院自2008年6月—2013年6月收治的因多种原因造成的头颈部缺损患者进行修复，从而提高患者的生命质量，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的头颈部缺损患者共计28例，将患者随机分为两组，其中观察组采用胸大肌肌皮瓣进行修复，对照组采用股前侧皮瓣进行修复。
其中在这56例病患中，对照组患者中有10例病患为舌体部鳞癌、有1例病患为舌根鳞癌、有6例病患为口底鳞癌、有1例为口颊鳞癌、有3例为牙龈鳞癌、有5例为下咽鳞癌、有4例为颈部放射性溃疡。观察组患者中有6例病患为舌体部鳞癌、有1例病患为舌根鳞癌、有4例病患为口底鳞癌、有3例为口颊鳞癌、有3例为牙龈鳞癌、有3例为下咽鳞癌、有2例为颈部放射性溃疡。
该院收治的对照组患者中男性20例，女性8例，年龄在31~73岁之间，平均年龄为（55.12±4.31）岁。观察组患者中男性17例，女性11例，年龄在30~74岁之间，平均年龄为（55.43±4.19）岁。
1.2 方法
1.2.1 对缺损区进行处理 患者均行修复之前必须进行缺损区处理，在进行原发病灶恶性肿瘤组织切除的过程中需彻底切除肿瘤，留置0.5~1.0 cm的安全边缘，并在术中取切缘行快速冰冻病理检查以确定安全边界[4]；在颈部溃疡组织切除以后采用双氧水（浓度为35％，纯度为98％）、碘伏（浓度为30％，分子式为C7H5IO2，纯度为95％）及生理盐水（溶质的质量分数为0.9%，对创面进行反复性冲洗，认真清洗创面，保持创面清洁，并观察其渗血情况[5]。
1.2.2 进行皮瓣制作 首先需要进行皮瓣设计：观察组：自肩峰至剑突画一连线ab，自锁骨中点作垂直于ab的连线cd，两线交于点o，cob即为胸肩峰动脉的体表走行标志。以cob为中心轴。根据受区需要及所需蒂部的长度，画出切取肌皮瓣的范围，其内侧可至胸骨旁，外侧可至腋前线，上至锁骨，下至肋骨边缘，足以满足颌面部及颈部缺损所需修复的组织量。而后描绘出肌皮瓣的大小与位置。沿着锁骨下肌皮瓣蒂部，沿路向下对皮下组织予以切开处理，并钝性分离于两侧。在皮岛位置沿着下部方向切断胸大肌一直到肋骨以及肋间肌，分离完后对肌皮瓣皮下组织与肌筋膜予以缝合，在胸肌筋膜层处找到峰动脉与静脉，若有必要则将侧动静脉的胸大肌支于血管蒂内，使供血更丰富。而后切开血管两侧一直延至锁骨。在锁骨处翻转蒂部，观察血运情况，而后拉拢缝合供皮区。对照组：以髂髌线作为皮瓣的中心位置，沿髂髌线切开皮肤至股直肌，分离骨外纤维，避免对皮肤内神经造成损伤。观察缺损部位的肤色、缺损的面积大小，从而使得皮瓣的形状、颜色与缺损的相关组织近似[6-7]。
制作皮瓣时，应该明确患者缺损组织的面积以及大小，从而保证制作的皮瓣大于缺损面积约3 cm左右，皮瓣的尾端与锁骨中心处分离一段距离，旋转轴点制作于锁骨的下方方位。将皮肤以及皮下组织切开后，将胸大肌外侧缘从胸大肌以及胸小肌间分离出来，同时在保证肌筋膜完整性的同时将胸大肌分离出来，缝合皮肤深部筋膜与深层的间断处。将游离出的血管蒂制作成岛状的肌皮瓣。最后进行皮下隧道的建立，旋转缺损区，沿着隧道的方向将皮肤切开，然后掩埋蒂，采取轻柔、熟练的操作技术进行皮肤的缝合，防止皮瓣在转移后存在张力[8]。
1.2.3 修复性治疗 在进行修复性治疗时，需要对缺损区缺损组织以及制作好的皮瓣进行逐一分析，然后转移皮瓣至缺损的部位，注意不能有张力，蒂部血管不能扭转，采用缝针将皮瓣固定住，然后缝合缺损部位的肌肉以及皮瓣肌层，然后对其进行加固。针对于管状空腔状缺损需要对着制作好的皮瓣，翻转皮肤使其面向内部，形成内里。采用细线、小针进行皮肤缝合，从而提高缝合的质量，保证缝合后皮肤的美观性[9]。
1.3 观察指标
术后应观察患者的并发症发生情况，例如皮瓣部分坏死、皮瓣全坏死、瘘管、感染等。并发症出现越少则表示效果越好。
1.4 统计方法
选用spss17.0软件进行数据分析。计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 修复的部位对比表
修复部位最多的部位为口腔，包括舌、口底及口颊，其次为下咽及颈部软组织，两组患者的修补部位差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 术后并发症的发生率
皮瓣部分坏死、皮瓣全坏死、感染等指标的评价和判断标准：患者皮缘哆开或者表皮坏死总计≤0.5 cm，颜色发绀时（程度为苍白—暗红—淡红）判定为皮瓣部分坏死；而患者皮缘哆开或者表皮坏死总计≥0.5 cm，皮瓣颜色发黑甚至发臭时判定为皮瓣全坏死；而患者皮瓣或受区出现出血且不确定情况、水肿症状时可判定为感染。
从表2中可以看出，患者接受胸大肌肌皮瓣修复头颈部缺损后，其并发症发生率得到了有效控制，并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
3.1 胸大肌肌皮瓣修复与文献资料对比的优越性
从《皮瓣肌皮瓣在头颈部手术中的应用》、《胸大肌皮瓣在头颈部缺损修复中的应用》等文献资料中研究发现，在治疗头颈部缺损的过程中往往会出现血供不足、适应范围狭小、组织缺失以及并发症发生率高、技术操作困难等问题，而从临床实践中可以发现，采用胸大肌肌皮瓣修复头颈部缺损，在很大程度上弥补了这些缺陷，因而与前人的研究成果相比较具有优越性，使研究进入了新的发展阶段。
3.1.1 血供充足 从吴文源等人文献研究中我们可以发现，由于在胸肩锋部位进行直线引导的初始点，而此部位具有血管粗大，位置明确的优点，因此在该次实践中为了保证足够的血液供给，在实施治疗的过程中，该院将部分患者的胸外侧动静脉处的胸大肌支留置在血管蒂内，从而增加皮瓣内的血供，提高皮瓣组织的存活率，为患者血液充足提供良好的血液来源[10]。这种治疗方法在很大程度上降低了血供不足的弊端，为临床实践提供了良好的修复模式。
由于胸大肌肌皮瓣在头颈部缺损处具有良好的血供作用，因此可以弥补其他治疗方案中血供不足的问题，进而提高修复成功率，这种方法极大降低了修复失败率，为皮瓣生存提供了土壤，降低了并发症的发生率。据相关文献报道[11]，胸大肌最大皮瓣面积可达18 cm×11 cm，供皮区可直接缝合，不需要植皮。本组患者的最大面积达约为16 cm×8 cm，供皮区均行直接缝合，均未进行植皮。
3.1.2 适应范围广 实施此种方法具有取材面积大的优点，由于肌肉的血管蒂较长，因此所取组织适应于各种病症缺损区的修补。一般情况下，这种方法修复涉及的范围较广，延伸到眉弓以下各个部位[12]。在该次研究中，修复部位包括口腔，包括舌、口底、口颊、下咽及颈部软组织，应用范围广泛。
3.1.3 降低并发症发生率 从对照组研究资料可以看出，并发症发生率尤其是感染率高达42.86％，而高并发症发生率在很大程度上影响了临床治疗效果，因此降低并发症发生率成为本次实践中的重中之重，从研究中可知，由于修复区域血供充足，因而提高了抗感染的能力。该院收治的患者中术前实施化疗以及放疗手术的患者共计10例，由于其在放化疗过程中降低了机体免疫力，术后并发伤口感染的机率很大，但是由于胸大肌肌皮瓣有一条解剖位置恒定粗大的轴状血管提供血供，皮瓣血运可靠，很少坏死，抗感染力强等优点，使用其进行修复手术，提高了患者的抗感染能力，具有临床有效性。胸大肌肌皮瓣修复的常见并发症主要包括伤口感染、组织瓣坏死、组织瓣裂开等。据相关文献报道，胸大肌肌皮瓣修复发生组织瓣坏死的几率在2%~33%。在该次研究中，有2例发生皮瓣部分坏死，未发生皮瓣全坏死，皮瓣坏死发生率为7.1%，与相关文献报道一致[13]。皮下血管网受损、揉搓肌皮瓣、肌蒂过窄过长、缝合张力太大等都是造成肌皮瓣坏死的主要因素。随着临床经验的不断丰富，肌皮瓣坏死发生率将大大减少。因此与之前研究成果相比，这种方法具有良好的临床应用价值。
3.1.4 组织较为丰富 由于采取修复手术的部位组织丰富，因此面对头颈部大面积缺损的难题便得以解决，保证了拥有足够宽度以及厚度的组织来源。
3.1.5 操作技术简便 此种方法具有操作技术简便，能够在供区进行拉拢缝合的工作，具有较好的美容效果，且不需要借助血管显微吻合技术便能够实现修复效果，特别适合于高龄、体质差的患者，其在头颈部缺损修复中起着十分重要的作用。此外，据杜宪武等人文献报道[14]，胸大肌肌皮瓣的放疗耐受力较好，受区可实施常规放射治疗。在该次研究中，所有患者在术后（3~5周），均接受了常规放射治疗（剂量50~70 Gy），未出现肌皮瓣坏死现象。
3.2 术后并发症的处理手段
实施完胸大肌肌皮瓣的修复手术后，便需要对术后并发症予以预防与处理。如果制作的皮瓣出现坏死现象，需要将坏死部位减除。如果患者发生口底瘘或咽瘘症状，则需要采取留置胃管进食、预防感染及保持伤口引流通畅等处理方法，促进瘘道的愈合。如果出现修复区伤口感染，则需加强抗感染、全身支持治疗及局部冲洗换药等处理，提高患者的生命质量，降低并发症的发生率。通过该院临床实践可以发现，患者接受胸大肌肌皮瓣修复头颈部缺损后，其并发症发生率得到了有效控制，并发症发生率明显低于对照组，瘘管、感染等并发症发生率明显降低。
综上所述，该文研发采取胸大肌肌皮瓣对头颈部软组织缺损进行修复治疗时，成功率高，其中皮瓣修复部位包括舌及口底、下咽、颈部皮肤放射性溃疡、颊部以及牙龈等，这些部位修复率最高的为舌及口底，为50％，取得了良好的治疗疗效，而并发症的发生率明显下降，仅有8例，占28.57％，值得临床推广与应用。
据国外研究显示[15]，胸大肌肌皮瓣修复的治疗成功率，比其他方法更高。在该研究中，从胸大肌肌皮瓣修复的优势中寻找治疗创新点，从而为皮瓣再生与移植找到理论性依据，对推动头颈部缺损修复性治疗研究具有推动性的科学研究价值。
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（收稿日期：2014-02-13）
