李志友
郴州市第四人民医院骨科，湖南郴州 423000
[摘要] 目的 探讨外固定支架结合VSD治疗开放性Pilon骨折的方法及评估其临床疗效。方法 2010年6月—2012年6月35例开放性Pilon骨折患者，Gustilo II和Ⅲ度开放性骨折，予以外固定支架及有限内固定结合负压封闭引流技术（VSD）治疗。术后观察伤口愈合情况，术后6周、3个月、及1年进行一次临床功能及影像学评估，临床功能评估采用Mazur评定疗效。术后右胫腓骨正侧位片评估骨折愈合及并发症等情况。结果 所有患者都得到有效临床随访，随访时间12~24个月，平均13.8个月。术后患者切口均I期愈合，所有患者均达到固定愈合，愈合时间8~24周，平均13.8个月。3个月至半年取出外固定支架及有限内固定物。无伤口感染，皮肤坏死及固定物松动断裂等并发症。末次随访X线片示骨折已愈合。Mazur评分：优：27例，良5例，可2例，差1例，优良率91.4%。结论 外固定支架结合VSD治疗开放性Pilon骨折具有伤口愈合好，临床效果好，骨性愈合满意，并发症少等优点。
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关键词 ] Pilon骨折；外固定支架；负压封闭引流技术（VSD）
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（a）-0018-02
External Fixation Combined with VSD for Open Tibia Pilon Fractures
LI Zhiyou
Orthopedic Department, The Fourth People’s Hospital of Chenzhou，Hunan 423000 ,China
[Abstract] Objective To explore the method and effect of external fixation combined with vacuum sealing drainage ( VSD) for open tibia pilon fractures.Methods Thirty－five patients of open tibia pilon fractures, which are the Gustilo type II and III , admitted from Jun. 2010 to Jun. 2012 were reviewed retrospectively. All of them were treated by external fixation combined with VSD. The would were observed post-surgery.All patients were followed-up at 6 weeks, 3 months, 6 months, 12 months and every 6 months after surgery by clinical exam and radiology. All patients were evaluated by Mazur evaluation. The bone healing and the complications were evaluated by anterior-posterior and lateral distal tibia X-ray. Results Thirty－five patients were followed up for average 13.8 months ( ranging from 12 to 24 months). All of would have healed well. All of cases have the good bone healing and the meaning bone healing time is average ?? months(ranging from 8 to 24 months).The inter and external fixation were removed from 3 months to half year after surgery. All of them have no infection, skin necrosis and loosening or breakage of fixation. The bone have healed well at the last follow-up. According to Mazur evaluation standard，91. 4% were excellent or good.Conclusion The external fixation combined with VSD for open tibia pilon fractures have the advantage of would healing well, the excellent clinic result, the good bone healing and little complications.
[Key words] Open Tibia Pilon Fracture；External Fixation；Vacuum Sealing Drainage
Pilon骨折是累及踝关节面的胫骨远端骨折，为高能量损伤，常为开放性骨折。由于为高能量损伤、小腿远端软组织条件差，处理不当容易出现伤口感染、坏死、骨不连等并发症。我院自2010年6月—2012年6月采用外固定支架结合负压封闭引流技术（VSD）治疗开放性Pilon骨折35例，临床效果满意，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组35例患者，男28例，女7例，年龄19~67岁，平均年龄19岁；右19例，左16例；单侧29例，双侧3例；交通伤25例，摔伤5例，坠落伤3例，其他2例。均为开放性骨折，按Gustilo分型:II型18例，III型17例，其中IIIa型15例，IIIb型2例。外伤至手术时间2~6 h不等。
1.2纳入及排除标准
纳入标准：经胫腓骨正侧位片证实为Pilon骨折、有开放性伤口、伤口长度大于1 cm、受伤时间小于6 h。排除标准：受伤时间超过6 h、胫前动脉断裂、局部或全身的内科疾病不能耐受急诊手术者。
1.3手术治疗
采用硬膜外或神经阻滞麻醉，在麻醉满意下行彻底清创，用肥皂水刷洗皮肤3遍，局限于伤侧皮肤，不累及伤口累，由近至远。肥皂水刷洗后用无菌生理盐水冲洗干净，伤口内用无菌生理盐水、双氧水、稀释碘伏冲洗3遍。碘伏消毒后铺巾，由外到里清除皮肤、皮下组织、深筋膜、肌腱及骨粘染组织，切除伤口皮缘0.5 cm。再次用无菌生理水、双氧水、稀释碘伏冲洗后重新消毒铺巾。有腓骨骨折移位明显且骨折线距踝关节5 cm以内者，行腓骨切开复位及钢板内固定，无明显移位不予处理，胫骨复位后，大骨块予以有限内固定，行拉力螺钉或克氏针内固定。胫骨远端明显骨质缺损者，行同种异体骨填充移植。外固定支架采用多边外固定支架，近端在胫骨内侧上1~2颗固定针，外侧上1颗外固定针，跟骨内外侧分别上1颗外固定针，上连接棒，在骨折复位满意、踝关节保持功能位条件下拧紧外固定连接螺钉。创面由内至外依次间断缝合，若皮肤张力大，则用减张缝合或留小创面不缝合，在创面处皮肤用尖刀片戳2~3 mm孔有利于引流，VSD材料根据创面大小及形状进行修整，用无菌生理盐水纱布或酒精擦洗皮肤后干纱布擦干皮肤，以利于生物透气薄膜贴合，用生物透气薄膜封闭整个创面，试用负压吸引后见创面呈真空状态，负压吸引良好，术毕安送病房。
1.4术后处理
术后常规应用抗生素，患肢垫高，负压引流管接中心负压吸引予以持续负压吸引，每天冲管，常规外支架钉孔滴碘伏预防感染。术后7~10 d根据情况拆VSD，2周伤口拆线。术后根据复查X线片情况决定负重时间。
1.5术后随访与功能评估
术后1、2、3、6个月及1年行临床随访及进行影像学评估。临床功能评估采用Mazur踝关节功能评分标准评定手术效果[1]:包括包括疼痛、跛行、行走距离、使用拐杖或支具、踝关节活动范围等情况，92 分以上为优，87~92分为良，65~86 分为可；包踝关节的胫腓骨正侧位片评估骨折愈合、踝关节力线及并发症等情况。见图1。
1.6统计学方法
采用spss 13.0统计软件包进行处理，计量数据以均值±标准差表示。
2 结果
35例均获得有效临床随访，平均随访13.8个月（6~30个月）。患者切口均I期愈合，无伤口感染，皮肤坏死等并发症。所有患者均达到固定愈合，愈合时间8~24周，3个月至半年取出外固定支架及有限内固定物。无骨不连、延迟愈合、骨髓炎、外固定松动断裂等并发症。末次随访X线片示踝关节骨折已愈合。27例，良5例，可2例，差1例，优良率91.4%。疗效差一例患者出现创伤性关节炎，经过口服非甾体类药物疼痛明显减轻。
3讨论
Pilon骨折为高能量损伤，对于Pilon骨折的治疗原则，有人归纳为3P原则[2]，即：骨和软组织活力的保护(Protect)，进行(Perform)恢复关节面的解剖结构，提供(Provide)合适固定以满足踝关节早期活动。开放性Pilon骨折根据Gustilo分型分为III型：I型：伤口小于1 cm、伤口较干净、软组织损伤轻；II型：伤口大于1cm、中度污染、中度软组织损伤、粉碎性骨折；III型：高度污染、严重肌肉血管损伤、粉碎性骨折，其中IIIa型骨折有软组织覆盖、IIIb型骨外露、IIIc型骨外露伴有血管损伤。Gustilo II及III型Pilon骨折在保护骨和软组织活力方面尤为重要。
对于开放性Pilon骨折的治疗，手术时机选择有急诊手术和延期手术，取决于软组织条件和受伤时间长短[3]。延期治疗[4]一般采用分步治疗，一期治疗为清创、保护软组织，带软组织条件稳定好转后再行二期手术。延期治疗时间较长，一般要1~2周后才能行二期手术，同时有可能出现软组织挛缩导致二期骨折复位困难。对于固定的选择有内固定及外固定。内固定[5-6]通过解剖型钢板对胫骨远端进行固定，有利于恢复踝关节面平整，但由于需要切开复位，剥离范围较大，而Pilon骨折为高能量损伤，手术创伤加重软组织损伤，容易出现伤口感染、皮肤肌肉坏死。外固定支架固定Pilon骨折[7-8]为微创，对软组织剥离少，骨折复位时不需要过多剥离骨膜，外支架撑开作用有利于肌腱、韧带及碎骨片复位。VSD应用各种软组织缺损及感染创面[9-11]，在骨科开放性损伤有着以下优势：①高分子泡沫与创面隔离后负压吸引堵塞引流管而引起引流不畅；②生物透气贴膜封闭能将创面和外界有效隔离，避免伤口换药及外界细菌二期污染而导致伤口感染加重；③持续负压吸引能及时有效排除伤口渗出物，保持伤口干燥，避免细菌培养基存在物理基础。本组病例中，由于受伤时间短，少于6 h，均在及时清创后行外固定支架结合有效内固定进行骨折复位、固定，术后创面用VSD方法处理。外固定支架创伤小，减少了手术对软组织的二次损伤，若为粉碎性骨折对大碎骨片进行复位，经皮螺钉螺钉及克氏针内固定及配合骨移植能有效恢复踝关节面平整。术后创面VSD处理能有效保持创面干燥、进一步避免伤口感染。
不同方法治疗Pilon骨折临床疗效各有差异。易国红等[12]采用延期切开复位内固定治疗Pilon 骨折患者，美国后足AOFAS功能评分优良率为76.9%。许俊杰等[13]报道使用钢板内固定治疗Pilon骨折，术后功能恢复有效率为86.9%。而祁嘉武等[6]采用内固定治疗Pilon骨折优良率为77.14%。本组患者中，有效率为91.4%，术后功能恢复优良率高于上述各组。Pilon骨折由于软组织损伤较重，术后容易出现皮肤坏死、伤口感染等并发症[6-15]，本组患者中，由于采取了手术创伤小的外固定支架及结合VSD治疗，全部患者伤口均达到一期愈合，伤口愈合率明显优于以往文献报道[6-15]。Pilon骨折不愈合、延迟愈合等并发症也有报道[4]，本组中，由于伤口一期愈合，减少因感染而导致的骨愈合能力差，骨性愈合时间为愈合时间8~24周，无一例出现骨不连、延迟愈合等并发症。本组中出现一例创伤性关节炎患者，经过口服非甾体类药物疼痛明显减轻，可能与受伤时踝关节面粉碎性骨折导致踝关节面无法恢复平整性所致。
虽然本组病例临床随访时间相对较短，病例数偏小，临床适应征稍局限，但通过临床疗效分析可得出：外固定支架结合VSD治疗开放性Pilon骨折具有伤口愈合好，临床效果好，骨性愈合满意，并发症少等优点。
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[4] 李跃红，陈启旺，冯能.延期手术治疗胫骨 Pilon骨折[J].现代实用医学，2010（10）：1159-1163.
[5] 郝廷，王兴国. 胫骨远端外侧锁定加压钢板治疗C3 型Pilon 骨折的疗效分析[J].临床医学工程，2010（9）：40-42.
[6] 祁嘉武.胫骨Pilon骨折的手术治疗[J].实用医学杂志，2010（16）：3001-3002.
（收稿日期：2014-05-09）
