曹娜娜
河南省洛阳正骨医院临床检验中心，河南洛阳 471002
[摘要]目的 探讨开放性骨伤患者血培养的病原菌种类分布及耐药性，为临床合理用药提供参考。方法 选择该院2012年1月—2013年12月创伤骨科送检的1854例患者作为对象， 采用BD BACTEC9120全自动血培养仪进行血培养，仪器报警阳性时将标本转种至血平板和中国兰平板，采用BD Phoenix100全自动细菌鉴定/药敏分析仪进行细菌鉴定及药敏分析。结果 在送检1854份血培养标本中，共检出病原菌127株，平均阳性检出率为6.8%，主要病原菌为革兰阳性菌（93株）占73.2%，其中凝固酶阴性葡萄球菌（67株）占52.8%，革兰阴性菌（30株）占23.6%，以大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌居多，真菌（4株）占3.1%。主要革兰阳性菌对多种药物有不同程度耐药，对替考拉宁、呋喃妥因、万古霉素敏感，主要革兰阴性菌对亚胺培南、美罗培南、多粘菌素、哌拉西林/他唑巴坦较为敏感。结论 凝固酶阴性葡萄球菌是引起开放性骨折患者血源性感染的主要致病菌，所检出病原菌的耐药情况比较严重，要加强血培养中病原菌的检测和耐药性分析，指导临床合理用药，以利于疾病的有效治疗。
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关键词 ] 开放性骨折；血培养；病原菌；耐药性
[中图分类号] R683[文献标识码] A[文章编号] 1672-5654（2014）12（c）-0185-02
近年来，该院开放性骨折患者不断增加,其伤情复杂，失血严重，免疫力差，若早期清创不彻底、不及时极易引起血源性感染，严重危害着患者的生命安全。而目前临床诊断血源性感染的方法是采用静脉血血培养[1]。在血培养结果出来前，临床医师多经验性使用抗生素治疗。因此，应重视对医院血培养病原菌的分布和耐药性进行定期的总结分析[2]。现对该院2012年1月—2013年12月创伤骨科送检的1854例血培养结果进行回顾性分析，了解开放性骨伤患者血源性感染的菌种分布和耐药性变化，为临床合理用药提供参考。现报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
选取该院开放性骨折合并发热患者送检的1854例血培养标本中分离出的127株病原菌。同一患者连续多次培养出同一种细菌，只取第一次阳性结果分析。
1．2主要仪器与试剂
美国BD公司Bactec9120型全自动血培养仪及配套血培养瓶，PhoenixTM100全自动细菌鉴定/药敏仪及配套鉴定/药敏试验板，质控菌株包括大肠埃希菌ATCC25922、金黄葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853、粪肠球菌ATCC29212均购自卫生部临床检验中心。
1.3 方法
1.3.1标本采集与培养参照美国CLS《血培养的原则与操作指导建议》[3]采集血液标本，注入血培养瓶中,然后将血培养瓶置于血培养仪中35℃振荡培养。
1.3.2检验方法与步骤当血培养仪报警提示阳性时无菌转种至血平板和中国兰平板，置 35℃培养 24~48 h，同时涂片做革兰染色， 若分离培养出细菌则采用BDPhoenixTM100全自动细菌鉴定及药敏系统进一步的菌种鉴定及药敏分析；如5 d仪器未报阳性，则盲种培养，若未培养出细菌则报告为阴性。
1.4统计方法
采用spss16.0软件进行统计分析,计数资料采用百分率[n（%）]表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1病原菌分布特征及构成比
在送检1854例开放性骨伤患者血培养标本中分离出病原菌127株，平均阳性率为6.8%。其中革兰阳菌93株（73.2％），革兰阴性菌30株（23.6％）；真菌4株（3.1％）。见表1。
2.2 主要病原菌的耐药率
引起开放性骨伤患者血源性感染的主要革兰阳性菌和革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率分别见表2、表3。
3 讨论
该研究结果表明，自2012年1月—2013年12月连续2年间该院开放性骨折患者血培养的阳性检出率达到6.8%，明显低于阮奕等[4]报道的16.3%。这可能与目前该院采用的是单侧单套的采血模式有关，相关研究显示，双侧双套血培养的阳性分离率明显高于单侧单套[5]， 采血套数与阳性分离率成正相关，1套瓶的阳性率为 65%，当在不同部位采集2套瓶时其阳性率可显著提高至80%。 另外，采血量不足也会降低血培养阳性率，通过问卷调查发现，近50%的护士缺乏对采血量要求的意识，即每套不少于20 mL，每瓶不少于10 mL。因此，在以后工作中要多向临床宣传双侧双套瓶的采集模式，并严格要求采血量，提高血培养的病原菌检出率。
从病原菌的构成看，引起该院血源性感染的病原菌主要为革兰阳性菌93株占73.2％，其中凝固酶阴性葡萄球菌为52.8％，所占比例最高。其次为革兰阴性杆菌30株占23.6%，其中主要为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，这与董林等[6]的报道一致。虽然凝固酶阴性葡萄球菌是人体皮肤粘膜的正常菌群，在血培养中检出的临床意义有一定争议，但有研究表明，CNS可产生细胞黏附素，具有一定致病力，目前已成为医院感染的重要条件致病菌[7]。
从药敏试验结果看，葡萄球菌属对替考拉宁、呋喃妥因、利福平、阿米卡星敏感性高，目前尚未发现耐万古霉素的葡萄球菌；对青霉素、呋西地酸、头孢西丁、红霉素、克林霉素的耐药率达到79.1%以上，这说明了葡萄球菌属的多重耐药情况非常严重，应引起临床高度重视。虽然该院目前尚未发现耐万古霉素的葡萄球菌，但也要严格控制万古霉素的使用，避免耐药菌株的出现。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌除对哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南、多粘菌素的敏感性高外，对青霉素类、四环素类、喹诺酮类、头孢菌素类、氨基糖苷类、氨曲南等均有不同程度的耐药，这是由于临床广谱青霉素和第三代头孢菌素的广泛应用造成抗生素的选择压力从而形成了获得性耐药，其中由质粒介导的产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的产生是其主要的耐药机制，产ESBLs菌株的耐药基因常与多种抗生素如喹诺酮类、氨基糖苷类等的耐药基因联合而产生多重耐药性[8]。目前碳青霉烯类药物是治疗产ESBLs菌株的首选药[9]。该研究共检出4株铜绿假单胞菌均对哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、多粘菌素敏感，对青霉素类、复方磺胺、头孢唑啉、头孢噻肟、氯霉素全部耐药，由于碳青霉烯类药物具有抗菌范围广、抗菌活性强等优点，目前多用于临床治疗多重耐药铜绿假单胞菌的感染[10]，但随着碳青霉烯类药物的不合理滥用，导致了耐亚胺培南铜绿假单胞菌的出现。该研究发现1例耐亚胺培南铜绿假单胞菌，其耐药性的产生可能与碳青霉烯酶的产生、膜孔蛋白(OprD2)表达减少或表达异常有关[11]。与国外的血培养病原菌药敏结果[12]比较，该院的细菌耐药形势更为严峻。
综上所述，对于开放性骨折患者应注意加强血培养病原菌的检测及耐药性分析，及时了解其耐药性变化，为指导临床医师的合理用药提供参考。
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（收稿日期：2014-09-21）
