闭合复位克氏针与切开复位抽出钢丝内固定治疗骨性锤状指Ⅰb、Ⅱb型的比较研究
【关键词】 指损伤； 骨折内固定术； 伸指肌腱； 骨性锤状指
手指Ⅰ区指伸肌腱断裂伴远节指骨基底背侧撕脱骨折，表现为手指远指间关节屈曲、背伸不能的一种畸形称为骨性锤状指。顾玉东等[1]认为此种损伤常见于青壮年，多因强力伸指时，在暴力打击下猛然屈曲，引起伸肌腱断裂或连同骨片撕脱（如打篮球、棒球）所致。锤状指不仅导致疼痛，而且会引起功能障碍并影响美观。临床上常采用Wehbe和Schneider[2]分类：Ⅰ型，骨折无脱位；Ⅱ型，骨折并半脱位；Ⅲ型，干骺端损伤。各型又分3个亚型：a，骨折片小于关节面1/3；b，骨折片为关节面1/3～2/3；c，骨折片大于关节面2/3。
临床上对于末节指骨基底背侧撕脱骨折块大于关节面1/3的骨性锤状指常给予手术治疗，手术方法包括闭合复位内固定及切开复位内固定。当骨折块较大、脱位明显或伴有旋转时，或对于陈旧性骨性锤状指，闭合复位内固定很难维持撕脱骨折块的复位及固定[3]。2010年3月-2013年8月，本科共收治46例Ⅰb型和Ⅱb型骨性锤状指患者，将患者随机分成两组，一组采用闭合复位克氏针内固定治疗，另一组采用抽出钢丝内固定治疗，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者均为新鲜闭合性损伤，闭合复位克氏针组23例，Ⅰb型13例，Ⅱb型10例；男14例，女9例；年龄21～60岁；伤指指别：示指4例，中指5例，环指8例，小指6例。切开复位抽出钢丝组23例，Ⅰb型13例，Ⅱb型10例；男13例，女10例；年龄20～60岁；伤指指别：示指3例，中指5例，环指8例，小指7例。在受伤后3～5 d内手术。纳入标准：（1）所有患者均有明确的外伤史，伤后出现手指远指间关节锤状指畸形。
（2）固定前均接受X射线检查（图1），确诊为Ⅰb型和Ⅱb型骨性锤状指患者。（3）固定前均签订知情同意书。排除标准：（1）合并全身其他部位严重创伤的患者。（2）合并糖尿病的患者。（3）合并骨及关节转移性肿瘤的患者。（4）合并严重骨质疏松的患者。（5）随访时间少于6个月的患者。（6）陈旧性骨性锤状指。（7）撕脱骨折粉碎者。
1.2 手术方法
1.2.1 闭合复位克氏针组 手术在指神经阻滞麻醉与C臂机下进行。首先用直径1 mm注射器针头在指背正中线以45°向远端插入骨折块下，当注射器针头顶端触及中节指骨头时，向远侧倾斜注射器针头90°，将骨折块推向远端，并将注射器针头插入中节指骨，屈曲近指间关节，背伸牵引远指间关节使骨折复位，应用2枚0.8 mm的克氏针垂直骨折端将撕脱骨折块固定于远节指骨，两枚克氏针间距约2～4 mm，远端经指腹穿出，克氏针近端位于撕脱骨折块背侧，保留1～2 mm长度，克氏针尾端于指腹处折弯并剪短，拔除注射器针头，最后，将另一直径0.8 mm的克氏针固定于远指间关节伸直中立位（图2、3）。
1.2.2 抽出钢丝组 取远指间关节背侧Z形切口，常规抽出钢丝并钮扣固定。应用一直径0.8 mm的克氏针固定远指间关节背伸15°。
1.2.3 术后处理 术后两组患者掌指关节及近指间关节正常活动，远指间关节无需外固定。闭合复位克氏针组在术后4周拆除远指间关节克氏针，鼓励患者进行轻微被动屈伸远指间关节功能锻炼，术后6周拆除两组全部内固定，随后进行主、被动屈伸远指间关节功能锻炼，并逐渐加大锻炼程度。
1.3 观察指标及疗效评价标准 观察两组患者的手术时间、骨折愈合时间及固定后并发症的发生情况。比较两组患者Crawford锤状指疗效：优，远指间关节屈伸活动正常，无疼痛；良，远指间关节有少于10°的主动伸直限制，屈曲活动正常，无疼痛；可，远指间关节有10°～25°的主动伸直限制，不伴任何程度的屈曲活动受限，无疼痛；差，远指间关节有大于25°的主动伸直限制或存在持续性关节疼痛[4]。
1.4 统计学处理 使用spss 17.0软件进行数据分析，两组患者骨折愈合时间及手术时间比较采用两独立样本t检验，两组间疗效评价标准评估及并发症发生率比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者的随访、手术时间、骨折愈合及固定后并发症的发生情况 46例患者无中途退出者，最终均进入结果分析。两组患者的随访时间为6～12个月，闭合复位克氏针组随访时间为（8.5±1.4）个月，与抽出钢丝组的（8.7±1.3）个月比较，差异无统计学意义（P>0.05）。闭合复位克氏针组手术时间为25～45 min，平均（29.3±6.5）min；抽出钢丝组手术时间为36～50 min，平均（42.3±7.5）min，两组比较，差异有显著统计学意义（P<0.05）。闭合复位克氏针组骨折愈合平均时间（4.5±0.8）周，抽出钢丝组骨折愈合平均时间（6.0±1.1）周，两组比较差异有显著统计学意义（P<0.05）。闭合复位克氏针组术后无针道感染发生，1例指甲轻度畸形隆起；1例轻度指腹麻木不适，拔除克氏针后1个月指腹感觉恢复正常；1例术中撕脱骨折块粉碎，术后给予支具固定远指间关节背伸10°～15°，最终骨折达到骨性愈合；1例骨折旋转移位及畸形愈合，关节面欠光滑，但关节活动无明显受限。抽出钢丝组术后出现1例切口感染和皮肤坏死；2例指甲畸形；1例指腹压疮，经换药后愈合，指腹处残留瘢痕；1例钢丝松动致骨折移位畸形愈合，关节面不平整，关节活动虽有一定影响，但随访期内无明显患指疼痛，未给予特殊处理。在内固定物取出时，抽出钢丝组出现2例钢丝抽出断裂，经再次手术取出。闭合复位克氏针组的并发症发生率为17.4%，低于抽出钢丝组的21.7%，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。 2.2 两组患者Crawford锤状指疗效评价 闭合复位克氏针组优15例，良6例，可2例，优良率为91.3%；抽出钢丝组优14例，良6例，可3例，优良率为86.9%；两组优良率评估比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
目前，手术治疗骨性锤状指方法主要有切开复位内固定及闭合复位内固定。切开内固定方法主要有改良钢丝抽出缝合法、克氏针固定法及AO微型钩板治疗[5-10]，临床报告疗效各异。切开复位手术需要对软组织进行分离显露，操作复杂，对骨折局部环境侵扰较大，术后易出现软组织粘连及切口感染，术后恢复慢。1988年Ishiguro等[11]首次采用双克氏针阻挡法进行闭合复位固定治疗骨性锤状指，取得较好的疗效，但潜在伸肌腱松弛及关节活动度丢失的可能。Tetik等[12]将其进行方法改良，以增加活动度，降低伸肌腱松弛的可能性。熊革等[13]在此基础上，加用1根辅助针将骨折块固定于远节指骨，通过其撬拨作用协助复位后，再将此针向前推进固定，防止骨折块术后向背侧旋转移位。在此基础上，笔者对Ⅰb、Ⅱb型骨性锤状指患者采用闭合复位双克氏针固定撕脱骨折块，并应用1枚克氏针固定远指间关节于中立位。其优点是微创下使骨折达到解剖复位，不需切开分离软组织，对局部微环境的侵扰小，能够降低软组织粘连及切口感染机会，并应用2枚细克氏针固定撕脱骨折块，谌丰等[14]认为2枚细克氏针固定撕脱骨折块，固定牢固，能有效防止撕脱骨折块移位及旋转，促进骨折愈合。且远指间关节伸直中立位固定，避免过伸位固定引起的指背皮肤挛缩以及指间关节活动不良，有利于关节屈伸功能的恢复，术后内固定时间缩短，内固定取出容易，能早期进行功能锻炼，远指间关节功能恢复好。但是，闭合复位手术需要在C臂机下进行，要求注射器针头能准确地插入骨折块下方进行复位，要求固定撕脱骨折块2枚克氏针尽量一次固定成功，否则，多次穿针易造成撕脱骨折块粉碎，但只要C型臂下定位准确，具有一定经验，一次成功率高。抽出钢丝手术操作相对复杂，Damron等[15]认为此种手术方法虽然术中能直视下对骨折进行解剖复位，但骨折端为外力间接固定，存在骨折固定不牢因素。
综上所述，与开放复位抽出钢丝法比较，闭合复位克氏针固定法具有对局部结构侵扰少，骨折愈合快，手术时间短，骨折固定牢固，术后主观舒适度更高，恢复相对较快，内固定物取出方便等优点，是治疗骨性锤状指一种简便、有效的方法，患指功能恢复较理想，疗效可靠，值得推广。
参考文献
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