王宝海
辽源矿业（集团）有限责任公司总医院，吉林辽源 136201
[摘要] 目的 具体分析腹腔镜胆囊切除术后胆总管残留结石的原因，并提出了相关处理对策。方法 选择我院自2010年9月—2013年1月收治的胆总管结石疾病280例，都给予腹腔镜胆囊切除术，观察预后情况并进行临床调查。结果 所有患者都手术成功，无死亡患者。患者术后的ALT与AST值与术前对比差异无统计学意义(P>0.05)。残留结石12例，发生率为4.3%。经过调查，Logistic 回归分析显示年龄、结石直径、体重为影响腹腔镜胆囊切除术后胆总管残留结石的独立危险因素(P<0.05)。所有残留结石患者都再次进行手术治疗，治疗后都痊愈再次出院。结论 腹腔镜胆囊切除术应用于胆总管结石的治疗能取得比较好的效果，残留结石的存在与年龄、结石直径、体重明显相关，要合理进行再次手术。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 ] 腹腔镜胆囊切除术；胆总管结石；残留结石；肝功能
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）03（b）-0128-02
胆总管结石目前是重要的胆道系统常见疾病，随着人民生活水平的提高、营养及卫生条件的改善胆总管结石发病率在城市已有所下降，但在广大农村及某些沿海地区，胆总管结石仍是重要的常见病[1-2]。在治疗上，随着微创外科腹腔镜技术的应用，腹腔镜胆囊切除术是微创外科最成熟、最完美的标志性手术，当今他已成为治疗胆总管结石的现代“金标准”手术[3-4]。但是由于胆总管结石病人在手术后常有结石残留或复发，需要再次进行手术，严重影响广大人民的健康[5]。本文为此具体分析了腹腔镜胆囊切除术后胆总管残留结石的原因，并提出了相关处理对策。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文临床研究对象来源于我院自2010年9月—2013年1月收治的胆总管结石疾病280例，入选标准：符合胆总管结石的诊断标准；既往无黄疸、腹部手术史；无腹腔镜胆囊切除术禁忌症；患者结石性质均已明确；残留结石个数<4 个；患者同意。其中男150例，女130例；年龄26~78岁，平均（49.81±2.62）岁；病史1月~6年，平均（1.56±0.33）岁。结石类型：单发结石210例，多发结石70例。术前肝功能Child分级：A级150例，B级60例，C级70例。
1.2 治疗方法
所有患者都给予腹腔镜胆囊切除术，气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，右侧抬高15°，头高脚低15°，取脐下切口1 cm，插入气腹针制造气腹，直视下分别在剑突下及右肋缘下钻孔置套管并插入器械。提起胆囊颈部，近颈部电灼切开胆囊管浆膜层，钝性分离出胆囊管，钛夹或夹闭、剪断；胆囊动脉也进行钛夹夹闭、切断。提起胆囊颈，顺行电切完整剥离胆囊， 胆囊床电凝止血。术中进行引流，取出胆囊和器械后进行缝合，常规抗嘎然。
1.3 观察指标
观察本文患者的手术情况，包括手术时间、排气时间与住院时间。在术前和术后第1天分别采肘静脉血5 mL进行肝功能检查，主要检测指标包括血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天门冬氨酸氨基转移酶(AST)。同时对患者的残留结石情况进行调查，观察的指标包括患者的所有临床资料。
1.4 统计方法
采用SAS9.0软件进行分析与处理，肝功能指标对比采用方差分析，危险因素分析采用Logistic 回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1手术情况
所有患者都手术成功，无死亡患者。平均手术时间（38.52±4.41） min，平均排气时间（21.64±7.63） h，平均术后住院时间（3.94±1.13）d。
2.2 肝功能情况
经过观察，本组患者术后的ALT与AST值与术前对比差异无统计学意义(P>0.05)。具体情况见表1。
2.3 残留结石情况
随访6个月，治疗后经过观察，本组患者残留结石12例，发生率为4.3%。经过调查，Logistic 回归分析显示年龄、结石直径、体重为影响腹腔镜胆囊切除术后胆总管残留结石的独立危险因素(P<0.05)。见表2。所有残留结石患者都再次进行手术治疗，其中胆总管切开联合胆道镜探查取石T形管引流6例，胆总管切开取石加胆管狭窄切开取石成形后大口胆肠吻4例，其他2例，治疗后都痊愈再次出院。
3 讨论
当前胆总管结石疾病在我国的发病率逐渐增加，我国部分大城市其发病率达10%，严重影响了患者的身体健康。随着医学技术的提高，胆总管结石手术不断走向人性化、微创化[6]。其中腹腔镜胆囊切除术在临床上的应用比较多，技术也比较成熟。本文所有患者都手术成功，无死亡患者。平均手术时间（38.52±4.41） min，平均排气时间（21.64±7.63） h，平均术后住院时间（3.94±1.13）d。不过在治疗中，不应当扩大腔镜胆囊切除术的适应证范围，会增加手术并发症，甚至发生严重后果；腔镜胆囊切除术不可能完全代替剖腹胆囊切除。
当前对腹腔镜手术后肝功能变化的原因目前仍存在争议，有学者认为腹腔镜胆囊切除术后的肝功能变化主要与气腹有关[9]。但是也有学者认为气腹对肝功能的影响持续时间短暂，影响不大[7-8]。本组患者术后的ALT与AST值与术前对比差异无统计学意义(P>0.05)，说明腹腔镜胆囊切除术的应用对于肝功能无明显影响。
当前由于腹腔镜胆囊切除术的广泛应用，胆总管结石手术后残石率明显降低至5%左右，故再次手术比例有所降低，但由于术中胆道造影，B超、CT和胆道镜检查不完善，残石发生率仍较高。随访6个月，治疗后经过观察，本组患者残留结石12例，发生率为4.3%。在危险因素中，本文Logistic 回归分析显示年龄、结石直径、体重为影响腹腔镜胆囊切除术后胆总管残留结石的独立危险因素(P<0.05)。结石直径为影响预后效果效果的重要因素，结石直径较高患者大部分为磷酸镁铵结石、尿酸结石或混合结石，导致术后残留结石的发生比较高[9]。高体重指数一般均为肥胖患者，其生理特点为体内脂肪细胞的体积和细胞数显著增加，体脂占身体质量百分比异常增高。由于患者过于肥胖，结石到体表的距离较正常人长，一些切除不足以完全去除结石。而年龄比较大的患者，其机体功能多存在一些不足，也多合并一些疾病，对于手术要求高，可出现未完全取净胆道结石[10-11]。
胆总管残留结石再次手术的原则是取净结石，纠正胆管病变，建立通畅的胆汁引流和为手术后的辅助治疗创造条件。手术方式的选择与结石在胆内的分布情况与相关特点有关，常用的手术方式有胆总管探查取石、胆道肠道吻合术、肝切除术、胆管狭窄纠正术等多种手术方法的联合[12]。本文所有残留结石患者都再次进行手术治疗，其中胆总管切开联合胆道镜探查取石T形管引流6例，胆总管切开取石加胆管狭窄切开取石成形后大口胆肠吻4例，其他2例，治疗后都痊愈再次出院。
总之，腹腔镜胆囊切除术应用于胆总管结石的治疗能取得比较好的效果，残留结石的存在与年龄、结石直径、体重明显相关，要合理进行再次手术。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献]
[1] 杨镇，裘法祖．我国开展微创外科的现状与展望[J]．腹部外科，2004，17(2)：68-69．
[2] Ballantyne GH．Robotic surgery，telerobotic surgery，telepresence，and telementoring[J]．Surg Endosc，2012，16(10)：1389-1402．
[3] Schwenk W，Neudecker J，Mall J，et al．Prospective randomized blinded trial ofpulmonary function，pain，and cosmetic results after laparoscopic versus microlaparoscopic cholecystectomy[J]．Surg Endosc，2009，14(4)：345-348．
[4] 周正东，陈训如，罗丁，等．腹腔镜胆囊切除术后肝功能变化的原因[J]．腹腔镜外科杂志，2010，6(2)：83-84．
[5] 段炼，李宜雄．肝胆管结石发病机制的研究进展[J]．国外医学外科学分册，2005，32(4)：255-260．
[6] 韩天权，张胜道．继续重视胆石病的基础研究[J]．外科理论与实践，2003，8(2)：92-94．
[7] Dimayug FO，Wang C，Clark JM，et al．SOD overex-pression alters ROS production and reduces neurotoxic inflam -matory signaling in microglial cells[J]．J Neuroimmunol，2007，182(12)：89-99.
[8] Yong II Park，Ji Hyeong Yu，Luck Hee Sung，et al.Evaluation of Possible Predictive Variables for the Outcome of Shock Wave[J]．Lithotripsy of Renal Stones，2010，51(10)：713-718.
[9] 夏君，罗玉东，张明月．手术治疗肝胆管结石40例体会[J]．中国当代医学，2006，3(5)：41-42．
[10] Lien HH，Huang CC，Huang CS，et al．Laparoscopic Common Bile Duct with Choledochotomy for the Management of Choledocholithiasis[J]．J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2005，15(3)：298-302．
[11] 陆哗，马吉泉，徐小平，等．经纤维胆道镜钦激光治疗肝内胆管结石伴狭窄9例报告[J]．中华临床医学实践杂志，2004，3(6)：547．
[12] 黄江生．术中应用胆道镜治疗肝内胆管结石[J]．中国内镜杂志，2005，9(11)：975-979．
（收稿日期：2013-12-07）
