朱丽萍 邓婉贞 曹蕾 冯桂萍 邓慧
【摘要】目的 探讨DNA免疫吸附治疗儿童系统性红斑狼疮（SLE）合并狼疮性肾炎（LN）的临床疗效。方法回顾性分析我院肾内科采用DNA280免疫吸附血液灌流器治疗5例系统性红斑狼疮合并狼疮性肾炎患儿的临床资料。结果DNA免疫吸附治疗后患儿的症状和体征均明显改善，ANA抗体滴度和抗ds-DNA抗体滴度明显下降（p<0.05），血清补体有上升趋势。尿蛋白减少，肾功能、肝功能、心肌酶和血常规等均有改善。仅1例患儿在1次免疫吸附期间出现血压轻度一过性下降。整个过程患儿均能较好地耐受，无中途退出者。结论DNA免疫吸附治疗儿童系统性红斑狼疮安全实用，熟练操作免疫吸附技术，及时发现及处理并发症，做好患儿及家属的心理干预是治疗成功的关键。
【关键词】系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 免疫吸附 儿童
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.09.022
免疫吸附（Immunoadsorption，IA）技术是近年来发展起来的一种血液净化技术，它通过将抗原、抗体或某些具有特定物理化学亲和力的物质作为配基与载体结合制成吸附柱，利用其特异性吸附性能，选择性或特异性地清除患者血液中内源性致病因子，从而达到净化血液、缓解病情的目的［1-4］。免疫吸附已成为免疫性疾病传统治疗外的重要治疗手段，常被应用于治疗一些传统方法难以奏效的免疫性疾病。目前国内免疫吸附技术在成人难治性危重症SLE治疗中应用愈来愈广泛，但儿童免疫吸附治疗的相关资料少见，仍需不断的总结经验。我科采用DNA免疫吸附技术治疗5例重症系统性红斑狼疮合并狼疮性肾炎患儿，获得显著疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1病例资料2009年1月～2012年1月我科住院治疗5例系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎患儿，男3例，女2例，年龄7~13岁，其中初发3例，复发2例。均接受肾活检，病理Ⅳ型4例，III型1例。2例合并呼吸道感染。临床主要表现为血尿、大量蛋白尿、水肿、皮疹。1例明显皮下出血。4例合并肾功能损伤，1例合并心功能不全。
1.2治疗方法5例患儿共进行了10次DNA免疫吸附治疗，每例2次，间隔1天进行。术后均给予甲泼尼龙15~20 mg ／（kg·d），3 d为一疗程，合用环磷酰胺10 mg/（kg·d）冲击治疗，2 d为一疗程。继以口服泼尼松维持。
免疫吸附治疗采用DNA280免疫吸附血液灌流器（丽珠医用生物材料有限公司），体外循环支持系统用JHPUS-1血液净化系统（暨华医疗器械有限公司），普通透析管路及双腔静脉导管留置针连接血管通路。首先用5％葡萄糖溶液500 ml灌注吸附柱和管道，静置30 min（静置期间每隔10 min用手轻拍并转动吸附柱1~2 min）：再用4 000 ml肝素0.9%氯化钠溶液（内含肝素2 500 U（20 mg）／500 ml）自下而上对吸附柱和管道进行预冲，预冲流量为50~100 ml／min［1］。然后用500 ml 0.9％氯化钠溶液+12 500 U（100 mg）肝素闭式循环30 min以上，使吸附柱充分肝素化［5］。应特别注意体外循环时，严禁将高浓度的肝素氯化钠溶液输入患者体内［5］。在整个预冲洗过程中，均应轻轻敲打灌流器，帮助空气完全排出。同时可在静脉管道上用止血钳反复钳夹，以增大液体阻力，使盐水在灌流器内分布更均匀，使吸附剂尽量吸湿膨胀［6］。术前及术中应用肝素，结束后要用等量鱼精蛋白中和肝素，减少出血。术前静推地塞米松5~6 mg防止过敏反应，同时给予首剂肝素［1 500~3 125 U（12~25 mg）］，连接动静脉。开动血泵，治疗中追加肝素375~625 U（3~5 mg）／h。血泵流速80~150 ml／min，吸附时间为2~2.5 h，治疗结束时给予鱼精蛋白中和肝素。术前测血气电解质和凝血功能四项（APTT，PT，TT，FIB），术中严密观察血流是否通畅、针刺口有无出血，如有异常则随时检测凝血功能并调节肝素用量。术中监测和记录生命体征，记录患儿有无不良反应。
2结果
2.1症状与体征经过治疗后所有患儿的体温、血压、精神、食欲和睡眠等一般情况明显改善，皮疹、肉眼血尿明显减轻，水肿逐渐消退。
2.2实验室资料免疫吸附治疗后患儿ANA抗体滴度和抗ds-DNA抗体滴度明显下降，见表1，血清补体也有上升趋势。尿常规、血常规及肾功能、肝功能、心功能等指标均有不同程度的改善。
2.3不良反应
1例患儿在免疫吸附期间出现血压轻度下降，给予扩容治疗后症状迅速缓解。整个治疗过程患儿均能较好地耐受，无中途退出者。
3讨论
系统性红斑狼疮是一种常见的自身免疫性疾病，可累及多个器官和组织。由于SLE的病因不明，目前尚无根治疗法。虽然近年来药物治疗取得了长足的进步，但仍有很多患者治疗效果不良，病情反复迁延不愈。免疫净化疗法［7］、生物学疗法［8］、干细胞移植［9］是近年来治疗SLE的三个新方法，由于免疫净化效果确切且发挥作用迅速，技术相对容易掌握，是目前适合在临床推广的新方法。在治疗期间严密监测患儿生命体征，规范化预冲、观察出/凝血症状、做好低血压、感染等并发症的预防和及时处理等，是保证治疗成功的核心环节。
3.1心理辅导DNA免疫吸附治疗与血液透析等其它血液净化技术治疗过程相似，术前需深静脉穿刺置管，术中患儿的血液还将通过血泵的运转进入体外循环管路中再流入体内，患儿易产生紧张甚至恐惧的心理［10］。因此，在进行DNA免疫吸附治疗前，不仅要对患儿家属细致耐心的解释有关DNA免疫吸附治疗操作过程、治疗特点、治疗可能有的并发症等，使患儿家属认可同意此项治疗并促使其对患儿进行亲子沟通；同时进行治疗操作的医护人员还需针对儿童心理特点采用形象语言或故事语言对患儿进行心理辅导，术中还可借助玩具、电视缓解患儿的心理紧张和恐惧感。必要时遵医嘱给予镇静药物，以保证患儿得到良好休息。
3.2术前规范预冲DNA免疫吸附治疗前要对血管通路进行预冲。预冲不充分，血管通路未得到肝素化，易导致凝血；预冲速度过快，将会产生微小气泡，从而降低吸附柱的吸附能力，同时也会提高凝血危险［11］。因此，规范预冲对于保证血管通路通畅十分关键。先用5％葡萄糖溶液500 ml灌注吸附柱和管道，静置30 min，静置期间每隔10 min用手轻拍并转动吸附柱1~2 min，再用肝素盐水预冲。预冲速度要维持在50~100 ml／min，使预冲液慢慢浸润，才能充分肝素化有效预防凝血［1］。在整个预洗过程中，均应轻轻敲打灌流器，帮助空气完全排出。同时可用止血钳有规律的反复钳夹、开放柱体前后的血管路，利用压力排尽微小气泡［11］。
3.3防治过敏反应
因为DNA免疫吸附柱采取小牛胸腺DNA作为配基，为预防机体对异种蛋白的过敏反应，上机前10 min静脉注射地塞米松5~6 mg。治疗开始时血流速不能快80～100 ml／min，以防止患者出现寒战、胸闷心慌、皮疹、瘙痒等不适。若出现上述症状可以给予吸氧处理，必要时再次静推注地塞米松3～5 mg，经此治疗后通常会好转，极少有因为并发症而中断治疗。
3.4预防凝血治疗前检查血常规、出凝血时间，有条件时使用床旁激活凝血酶原时间（ACT）监控抗凝血药剂量是否需要调整。严密观察引血情况，保证血流通畅充足，防止因引血不足而血流过慢导致凝血。治疗开始后血流速度可逐渐增加到120～150 ml／min。注意监测静脉压力变化，如果静脉压力增高提示有凝血现象，应立即给予生理盐水冲洗并转动轻拍吸附柱。也可以定期给予生理盐水冲洗柱体防止凝血，冲洗时夹住动脉血路，将剩余血液回到体内，柱体以生理盐水浸泡，也便于观察有无颗粒抱团现象，可及早发现凝血征兆观察生命体症的变化［11］。
3.5预防低血压小儿体外循环回路预充容量占有效循环血量的比例较之成人明显增多，年龄愈小愈突出，体外循环易对患儿有效循环产生不利影响，尤其在初始阶段。因此，我们采用了儿童专用的小透析管道以减少体外循环量；根据患儿病情在免疫吸附治疗开始前用血浆或全血或生理盐水预冲；建立体外循环时也可以将预冲液从静脉补充，防止因血容量突然下降而造成低血压。治疗过程中每30 min监测一次血压，根据患儿情况可以定期给予生理盐水冲洗，不仅可以预防凝血，还可以补充血容量防止低血压［12］。
3.6预防出血和感染 据ACT测定由静脉给予等比例鱼精蛋白中和肝素， 4 h内密切观察患儿有无深静脉插管处出血渗血。由于整个治疗过程常需进行2~3次吸附，每次间隔2 d或3 d，因而治疗后应加强深静脉留置导管的护理。如颈静脉穿刺留置管应避免颈部屈曲，并防止导管折叠；嘱患儿转动颈部时动作宜轻、慢，以免牵扯导管导致穿刺处出血。留置导管期间及时观察便秘、频繁咳嗽等可能引起颈静脉压力增高的情况，如发现导管内有回血应重新封管。股静脉置管应预防局部被大小便污染，避免导管侧肢体动作幅度大而导致穿刺处出血和脱管。每次吸附治疗后，穿刺处导管换药，如有潮湿或污染时，立即换药。各项操作严格遵守无菌原则。
本组患儿免疫吸附治疗后血清ANA、抗ds-DNA滴度明显下降，补体上升，血尿和蛋白尿快速减轻，临床症状好转。治疗过程中仅1例患儿在免疫吸附期间均出现血压轻度一过性下降。整个治疗过程患儿均能较好地耐受，无中途退出者。均未出现凝血、过敏、严重低血压等不良反应，徐琨等［13］的报道与本研究相似，提示DNA免疫吸附治疗儿童系统性红斑狼疮安全实用。此项技术专业性强，对护士的专科护理水平要求也很高，操作护士是否能按标准严格执行整个操作流程，及时发现及处理并发症，是整个治疗过程中的观察病情和护理瓶颈。
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