李建昌
厦门市第一医院杏林分院骨科，福建厦门 1022
[摘要] 目的 分析探讨开放性跟腱断裂手术治疗及术后康复的临床疗效。方法 收集该院2012年3月—2014年3月48例开放性跟腱断裂患者的临床资料，手术中均采用改良Kessler缝合法，20例术后进行自然恢复为对照组，28例术后进行运动康复为观察组，比较两组临床疗效和术后并发症。结果 观察组的临床疗效优良率为96.4%，高于对照组80.0%；术后并发症发生率为10.7%，低于对照组20.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 开放性跟腱断裂需要早期手术治疗，跟腱缝合采取改良Kessler缝合法有利于皮肤及跟腱的一期愈合，术后科学合理的运动康复能够促进肌腱的功能恢复，减少并发症的产生，具有良好的临床应用价值。
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关键词 ] 开放性跟腱断裂；改良Kessler缝合；运动康复
[中图分类号] R686.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）12（b）-0143-02
[作者简介] 李建昌（1977-），男，福建漳州人，本科，主治医师，研发方向：骨科，骨关节肌肉病。
分析探讨开放性跟腱断裂手术治疗及术后康复的临床疗效。收集该院2012年3月—2014年3月48例开放性跟腱断裂患者的临床资料，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
收住该院的48例开放性跟腱断裂患者的临床资料，20例为对照组，28例为观察组，对照组男14例，女6例；观察组男19例，女9例；两组患者均有明确的外伤史，如锐器切割（SC）和钝器挫伤（BC）。皮肤裂伤，足跖屈曲活动不完全消失，部分患者能站立跛行。X线见阳性Amer征和Kager三角；MRI和超声鉴别完全断裂（CR）和部分撕裂（PT）。Myerson分型：1型＜2 cm，2型2~5 cm，3型＞5 cm。对照组平均年龄为（39.3±15.5）岁，病程为（5.6±1.8）d；观察组平均年龄为（42.9±13.4）岁，病程为（5.9±2.1）d。两组患者一般资料无显著性差异，差异无统计学意义（P＞0.05），具有比较性。
1.2方法
1.2.1 手术方法 48例患者均手术治疗：①硬膜外麻醉后俯卧位；②仔细清创，保护腱膜和创缘皮肤，切口为腱旁切口，锐性分离并暴露修整肌腱断端，切除失活组织，修整马尾状断端；③根据Myerson分型选择手术方案：1型端端缝合后行筋膜切开，2型V-Y延长缝合，根据病情选择肌腱转移，3型V-Y延长缝合或单纯肌腱桥接；④缝合方式采用改良Kessler缝合法，0号可吸收线吻合跟腱，3/0可吸收线断端8字缝合；⑤5/0可吸收线间断缝合腱膜，吻合口缺损者向上延长切口，切取外侧深筋膜环状包裹断裂处，筋膜纤维与腱纤维方向一致，缝合筋膜两端，保持吻合口光滑牢固，吻合血管；⑥缝合切口各层组织；⑦术后下肢屈膝跖屈30°，给予抗炎止血对症治疗，石膏固定4~6周[1]。
1.2.2 运动康复 对照组采取自然恢复，去石膏托后，患者根据情况选择康复锻炼，无系统性运动练习。观察组进行阶段性、系统性的运动康复训练：①术后1 d床上练习患肢抬高和跖趾关节活动，20 min/次，3~5次/d；②术后3周进行膝关节伸屈和股四头肌运动；③术后4周自制中药方剂（大黄，薄荷，黄柏，泽兰，松节，苏木，及海风藤各15 g）熏洗浸泡患肢，30 min/次，3次/d；④术后6周去石膏托，垫高后跟部，适当负重行走；⑤术后8周提踵练习；⑥术后3月穿运动鞋进行慢跑和行走运动；⑦术后5月进行适当体育运动。
1.2.3 疗效评价 术后前3月每月嘱患者门诊定期就诊复查进行随访，后每半年随访1次，每次进行术肢的Arner Lindholm评价，并记录患者伤口愈合程度，感染发生情况及跟腱是否再断裂。平均随访（23.6±5.9）月，以最后一次随访结果和评价做为最终疗效评定。Arner Lindholm结合术后并发症疗效评价：①差：明显不适、跛行、提踵不能、肌力弱、小腿腿围减小＞3 cm、跖屈角减少＞15度、背伸角度减少＞10°，出现＞1项并发症；②良：轻度不适、行走近正常、提踵可、肌力弱于健侧、小腿腿围减小＜3cm、跖屈角减少5~15°、背伸角度减少5~10°，出现≤1项并发症；③优：无不适、行走正常、提踵有力、肌力较健侧稍弱、小腿腿围减小＜1 cm、跖屈角减少＜5°、背伸角度＜5°。
1.3 统计方法
两组资料数据采用spss 19.0软件处理，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。
2 结果
患者随访期间均无严重全身并发症出现，疗效评价对照组优良率为80.0%，明显低于观察组96.4%，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组术后并发症发生率为20.0%，高于观察组10.7%，差异有统计学意义（P＜0.05），常见并发症有切口愈合不良、切口感染及跟腱再断裂。
3讨论
3.1手术治疗的优势
跟腱断裂有保守治疗和手术治疗，该报道中的病例均为开放性跟腱断裂，采取了相应的手术治疗，相关研究显示手术可以明显降低肌腱再断裂的发生率，却相应增加了损伤部位的感染风险[2]。本文结合48例手术经验总结：开放性跟腱断裂手术切口的选择多为后内侧纵切口或旁切口，伤口清创要彻底，减少对跟腱血供和神经的损伤，减少切口感染及术后并发症，不能行一期缝合可延迟或行二期缝合。需要强调的是既往手术材料多选择不锈钢丝，然临床应用证实与丝线及尼龙线相比，其抗张力强度、组织反应及抗裂隙作用并无明显优势，相反增加跟腱感染和疼痛的几率[3]。该研究选择的缝合材料是0号、3-0、5-0可吸收线，缝合方式选择改良Kessler缝合法，结果显示两组患者均达到了较好的手术疗效，其术后临床恢复优良率分别为80.0% 和96.4%。体现了Kessler法在开放性跟腱断裂手术中牢固有力、抗张力性强及对血液循环干扰小的优势，结合术中切口对合、腱膜修复及断端处理，可促进损伤跟腱的早期愈合。开放性跟腱断裂手术在传统跟腱缝合技术的不断发展中逐步趋向微创手术，如清创后选择适合的病例开展Achillon跟腱吻合器缝合法，具有对合良好、血运损伤小、功能恢复快的优势，随着各种先进科学可行的医疗器械的发展，开放性跟腱断裂的微创手术将成为主流。
3.2 术后康复注意事项
成功的跟腱手术能充分缝合跟腱、精确纠正张力，恢复跟腱正常解剖结构。然而成功的手术只是疾病恢复的基础，在手术基础上需结合正确有效的术后康复才能达到最佳临床疗效、减少并发症发生。既往手术经验中均强调了手术的重要性，却忽略了术后康复的关键性。本研究两组患者均成功进行了跟腱组织的修复，而观察组在解剖复位基础上进行了术后运动康复，其临床疗效为96.4%，明显高于对照组的80.0%，表明手术复位结合运动康复对跟腱损伤的愈后具有重要作用。相关报道显示，开放性跟腱断裂术后并发症发生率可高达73%，因此跟腱断裂术后恢复中减少并发症发生成为评价疗效的重要指标[4]。根据临床经验报道过早剧烈活动易致修复的跟腱再断裂，而长时间制动则会导致血供减少、肌肉萎缩和关节僵硬。实验报道亦显示制动后胶原代谢增加，强抗张力的1型胶原减少，而不成熟的3型胶原增加，跟腱处于低张力甚至无张力状态，呈现跟腱堆积状态，从而抑制愈合中跟腱的主动机械信号和生物力学性能[5]。该研究中对照组并发症发生率为20.0%，观察组进行了术后运动康复训练，并发症发生率为10.7%，明显低于对照组，表明合理的术后运动康复训练可以明显降低患者术后并发症的发生。
3.3 临床相关建议
开放性跟腱断裂的诊疗过程中需要医生的详细体查和辅助检查进行确诊，确诊后根据患者跟腱断裂情况选择合适的治疗方案。手术治疗功能恢复快、运动恢复程度高，然而并发症发生率亦相应增加。选择手术缝合方式和材料需要根据术中伤口及跟腱断裂情况，该研究中选择的改良Kessler缝合法抗张力强、损伤干扰小、组织顺应性好，有利于肌腱的解剖修复和功能康复，在肌腱缝合中体现了良好的应用优势。在术后功能康复中需要一套科学有效的运动练习方案，应注重功能的协同恢复、动静结合、持之以恒[6]，以巩固术后肌腱解剖恢复，促进组织功能康复，减少并发症发生。
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参考文献]
[1] 王挺，梅国华，施忠民，等．三种手术方法治疗新鲜跟腱断裂比较研究[J]．中国修复重建外科杂志，2012；26（7）：814-818．
[2] 文汉林，潘振宇，喻爱喜．开放性跟腱断裂的手术治疗[J]．中国骨与关节损伤杂志，2011，26（12）：1133-1134．
[3] 薛剑锋，施忠民．急性跟腱断裂诊断与治疗进展[J]．新疆中医药，2013，34（1）：29-31．
[4] 姜云虎．跟腱断裂手术治疗临床分析与术后并发症的防治[J]．河北联合大学学报：医学版，2013；15（2）：234-235．
[5] 高兴华，侯之启，刘永轶，等．两种缝合跟腱断裂方法的生物力学研究[J]．广州医药，2014，45（2）：20-24．
[6] 林智锋．跟腱断裂术后运动康复治疗观察[J]．中国社区医师，2011，23（13）：78-79．
（收稿日期：2014-09-20）
正文主体部分之“结果”
结果的叙述应实事求是，简洁明了，数据准确，层次清楚，逻辑严谨，不应与讨论内容相混淆。应着重总结重要的研究结果。以数据反映结果时，不能只描述导数（例如百分数），应同时给出据以计算导数的绝对数。一般应对所得数据进行统计学处理，并给出具体的统计值。例如：F =3.868，P = 0.026。
