伍小琼
湖南省岳阳市第二人民医院消化内科，湖南岳阳 414000
[摘要] 目的 探讨内镜下治疗与外科手术治疗杜氏病（Dieulafoy病）的疗效差异。方法 回顾性分析在该院住院的40例Dieulafoy病患者的临床资料，根据方法不同分为胃镜治疗组和外科手术组，比较两种方法的成功率及死亡率。结果 内镜下治疗组20例，成功17例，2例治疗失败后转外科手术治疗成功止血，死亡1例；外科手术治疗组22例，其中2例为内镜治疗失败者，成功21例，死亡1例。内镜下止血治疗成功率低于外科手术组，死亡率高于外科手术组，但差异无统计学意义(P > 0.05)。结论 急诊胃镜下止血治疗是 Dieulafoy病的首选，外科手术可作为候选方案。
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关键词 Dieulafoy病； 电子纤维胃镜；胃镜下治疗
[中图分类号] R573.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）06（b）－０096-02
杜氏病是导致上消化道大出血的一种少见病，病灶隐匿，临床上不易识别，急诊胃镜和手术探查也易出现漏诊而发生再出血甚至死亡[1]。为探讨内镜下治疗与外科手术治疗Dieulafoy病的疗效差异，该研究回顾性分析2007年1月—2013年12月该院收治的40例Dieulafoy病患者的临床资料，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
所有患者均于入院后24 h内经急诊内镜检查确诊，共40例，男32例, 女8例，男:女= 4:1，年龄28~76岁, 平均52岁。所有患者均表现为突发呕血或和便血，入院时伴失血性休克 36例。根据治疗方法不同分为内镜下治疗组与外科手术治疗组，各20例。内镜治疗组男17例, 女3例，年龄27~75岁，平均年龄（43.1±12.8）岁，呕血12例，便血8例；外科手术治疗组男15例, 女5例，年龄29~74岁，平均年龄（41.8±13.3）岁，呕血11例，便血9例。
1.2 诊断标准
Dieulafoy病内镜诊断的标准为符合以下一项：①来源于正常粘膜或微小粘膜缺损的动脉喷射性出血；②在正常粘膜或微小粘膜缺损中可见血管残端，且伴或不伴活动性出血；③在正常粘膜或微小粘膜缺损中附着点状的新鲜血凝块[2]。
1.3 治疗
该研究中内镜下治疗组20例，在咽部麻醉下采用1:10 000肾上腺素局部喷洒出血点，然后尽量暴露出血部位，在视野清晰情况下采用止血夹钳夹血管残端止血治疗，2例治疗失败后转外科手术治疗成功止血，死亡1例；外科手术治疗组22例，其中2例为内镜治疗失败者，死亡1例，成功止血21例，其中采用全麻下毕2式胃大部切除术15例,近端切除术2例,病灶局部切除术4例。 定义治疗后术中观察无活动性出血，术后监测血红蛋白水平平稳或逐步增长为止血成功。
1.4 统计方法
采用 spss17.0软件对研究数据进行分析，计数资料采用χ2检验。
2 结果
该研究中内镜下治疗组20例，成功17例，2例治疗失败后转外科手术治疗成功止血，死亡1例；外科手术治疗组22例，其中2例为内镜治疗失败者，成功21例，死亡1例。两组对比，χ2= 0.68，P >0.05。见表1。
3 讨论
Dieulafoy病又称杜氏病，自1984年命名以来学术界普遍认为该病实质上是消化道先天性血管畸形和走行异常。通常动脉进入黏膜下会逐渐变细并最终形成毛细血管，而Dieulafoy病患者的相应动脉则为恒径动脉而不会形成毛细血管，甚至在黏膜下呈瘤样扩张，其上黏膜可受压萎缩形成溃疡，一旦动脉壁坏死则导致血管破裂而大出血[3]。Dieulafoy病起初被认为是一种罕见疾病，随着医务工作者对该病认识的加深，已确定该病实际发病率要远高于报道的1%~2%。最初发现Dieulafoy病仅仅见于胃体小弯侧，近年来许多学者发现其病灶可遍及全消化道如食管、小肠、结肠等，但绝大多数病灶仍局限于食管与胃连接部（小弯侧）以下6 cm范围内[4]。
Dieulafoy病的特征是起病隐匿、发病急、病变小、部位特殊、出血量大，急诊胃镜检查是主要诊断方法，镜下表现有以下几种：胃小溃疡伴喷射状出血；胃黏膜浅表凹陷处有血管走行且表面有血痂形成；黏膜表面有孤立突出并搏动性出血的小动脉；胃腔内血液全有全无征[5]。该研究中有30例患者首次急诊胃镜检查时发现血管残端及喷射性出血；5例经急诊胃镜检查并冲洗血凝块后确诊；有5例首次胃镜检查时出血已停止因合并有溃疡而漏诊，后再次出血复查胃镜时发现出血病灶确诊。因而为减少漏诊应于出血期行胃镜检查，如未发现常见胃内出血病灶(如消化性溃疡或食管胃底静脉曲张)则可倒镜观察胃底，尤其须留意胃黏膜皱襞内的隐匿病变。
Dieulafoy病的治疗方法有外科手术及内镜下治疗，过去曾认为Dieulafoy病只能外科手术。该院早期对Dieulafoy病内镜确诊后均行外科手术治疗，手术成功率高，认为是治疗胃Dieulafoy病的有效方法。随内镜技巧的熟练掌握，该院近3年来采用内镜下止血治疗也取得较佳疗效，与国内报道的数据基本一致[6]。该研究中内镜下治疗组20例，采用1:10 000肾上腺素局部喷洒+止血夹治疗，止血成功15例，4例治疗失败后转外科手术治疗成功止血，死亡1例；外科手术治疗组24例，其中4例为内镜治疗失败者，成功23例，死亡1例。两组比较外科手术组成功率更高，但对比差异无统计学意义，认为内镜治疗与外科手术效果相差不大。但内镜治疗组保留了胃的正常结果和功能，对患者的生活质量无不良影响，且从经济学角度来看也更优异。不可否认，该研究中内镜下止血夹治疗存在一定失败率，尽管通过及时手术治疗成功止血，但内镜下治疗的局限性仍不能忽视。内镜下金属夹止血要求操作者内镜操作娴熟，并且如果病变在切线位时常不易夹闭止血或夹闭不牢固，当病变部位存在纤维化时也不宜使用金属夹止血，且内镜下治疗无法彻底解决恒径动脉及其周围血供的问题，故理论上来说存在复发可能性[7]。王忱等总结了19例杜氏病的诊断与救治的经验，发现胃镜下止血成功率是84.2%，中转手术率是15.8%，他们认为内镜下治疗是首选方法，治疗失败时可在胃镜和钛夹定位下及时行外科手术切除[8]。贾爱国对34例Dieulafoy病患者分别采用胃镜下钛夹止血及硬化剂注射止血，发现两组患者的疗效差异均无显著性[3]。此二位研究结论与该研究一致，因而该研究认为内镜下治疗方法多样，疗效肯定且差异无统计学意义，与外科手术比较止血成功率接近，可依据各级医院及术者的内镜设备及熟练程度选择，可首选内镜下止血治疗，外科手术治疗宜作为候选方案。
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参考文献
[1] Lidia Ciobanu, Oliviu Pascu, Brindusa Diaconu, et al. Bleeding Dieulafoy´s-like lesions of the gut identified by capsule endoscopy[J].World Journal of Gastroenterology，2013，19（29）:4823.
[2] 赵德娥，张辉，苗涛，等．Dieulafoy病34例临床及内镜下诊治分析[J].．临床急诊杂志，2013，14(6):256．
[3] 贾爱国．胃镜下金属钛夹治疗Dieulafoy病变出血的临床研究[J].临床和实验医学杂志，2013，12( 13) :1034．
[4] 吴冬寒．上消化道Dieulafoy病的诊断与治疗[J].成都医学院学报，2013，8(1) : 98.
[5] Marija Gomeri Pali，Neven Ljubii. Mini-loop ligation of a bleeding duodenal Dieulafoy´s lesion[J]. World Journal of Gastroenterology，2013， 19（22）:3505-3507.
[6] 易静，孙辉，刘琴，等．内镜下金属钛夹治疗Dieulafoy病的临床分析[J]. 中外医疗，2013，32(2) :62.
[7] 张广坛，张学东.胃Dieulafoy病的诊断与治疗[J].中华实用诊断与治疗杂志,2011,25(2):197.
[8] 王忱，王娟，侯学忠，等．胃黏膜下恒径小动脉大出血的诊断治疗分析[J]. 临床军医杂志,2013,41(6) :613.
（收稿日期：2014-03-17）
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