周国灿 苏联春 曾洪波 蔡 金
云南省楚雄州中医院外二科，云南楚雄 675000
[摘要] 目的 比较标准大骨瓣减压术与常规骨瓣减压术在治疗重症颅脑损伤方面的临床疗效。 方法 回顾性分析该院于收治的131例重症颅脑损伤患者，随机分为对照组64例，行常规骨瓣减压术治疗；观察组67例采用标准大骨瓣减压术。两组患者性别、年龄及中线结构移位等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞O．05)，具有可比性，比较两组术前、后颅内压、术后并发症及术后6个月GCS评分方面的差异。 结果 两组患者术后1、3、5 d颅内压均有所降低，观察组下降更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后并发症比较两组间差异无统计学意义；术后6个月GCS评分观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 标准大骨瓣减压术治疗重症颅脑损伤可显著降低患者颅内压及死亡率，显著改善预后，适合临床推广。
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关键词 大骨瓣减压；常规骨瓣减压；颅脑损伤；重型
[中图分类号] R651.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）06（b）－０008-03
重型颅脑损伤（severe traumatic brain injuries ,STBI）指外力直接或间接作用于头部所致的颅脑损伤，其格拉斯哥昏迷记分（GCS）3～8分，且伤后昏迷＞6 h的颅脑损伤[1]，是神经外科常见疾病之一，发生率约为全身创伤的15%，占全身创伤的第2位，致伤原因多见于交通事故、爆炸、高空跌落等事故及各种钝、锐器伤[2]。中枢神经系统为人体的呼吸、心跳中枢，故颅脑意外死亡率及致残率高居第1位[3]。常规骨瓣开颅术手术视野暴露不充分，颞叶前部和颅底的病灶清除不彻底，降颅压效果不理想。反之大骨瓣减压术因操作视野大，受损部位暴露充分，能够有效清除血肿、改善静脉回流，使得脑梗死及脑疝的发生率显著降低。为比较标准大骨瓣减压术与常规骨瓣减压术在治疗重症颅脑损伤方面的临床疗效，现回顾分析该院2009年1月—2013年12月采用大骨瓣减压术治疗的131例重型颅脑损伤患者临床资料，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的131例重型颅脑损伤患者，随机分为对照组和观察组，对照组采用常规骨瓣减压术，观察组采用标准大骨瓣减压术。观察组67例，男4l例，女26例，平均年龄(43．4±12．9)岁，GCS评分：6～8分28例，3～5分39例；中线移位：5～10 mm 45例，1O～15 mm 22例。对照组64例，男43例，女21例，平均年龄(41．3±13．8)岁，GCS评分：6～8分27例，3～5分37例；中线移位：5～10 mm 47例，10～ 15 mm 17例。
1.2 手术方法
1.2.1 常规骨瓣减压组 参考《急性颅脑创伤手术指南》[4]，根据患者具体情况行马蹄状切口去除骨瓣清除血肿、坏死组织和进行止血处理以及给予硬膜腔内减压缝合术。
1.2.2 标准大骨瓣减压组 于颧弓上耳屏前1 cm取额、颞、顶大问号头皮切口，自耳廓上向后上方延伸至顶骨中线，内侧中线切口旁开中线2 cm，继而沿正中线向前至额部发髻下，采用带颞肌骨瓣或游离骨瓣，顶骨瓣距正中线矢状窦约2 cm，咬除蝶骨嵴，咬除颞骨鳞部至中颅窝底，骨瓣大小12 cm×15 cm，对于出现脑疝的急症患者，可先于颞部钻孔后打开硬脑膜，清除血凝块及血性脑脊液，快速降低颅内压缓解脑疝状态，继而将骨窗扩大，颧弓为下界，向后延伸至乳突前，额嵴为前界，使得前、中颅窝底充分暴露后倒“T”形切开硬脑膜，将其下方血肿及挫伤坏死脑组织彻底清除，术中若脑组织膨出严重，可先去除骨瓣也可视情况采用漂浮骨瓣。
1.3 观察指标
比较两组患者术前和术后1、3、5 d颅内压变化情况；术后均随访6个月，根据GCS预后分级：1分：死亡。2分：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态。3分：重残，需他人照顾。4分：中残，生活能自理。5分：良好，成人能工作、学习。比较两组间GCS评分及并发症发生情况。
1.4 统计方法
采用spss14.0统计软件对数据进行分析。计量资料组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 疗效比较
两组患者术后疗效比较，见表1。
2.2 术前、后颅内压比较
两组患者术前、后颅内压比较，见表2。
2.3 并发症比较
两组患者术后并发症比较，见表3。
3 讨论
通过对照组64例患者的研究发现，常规骨瓣开颅手术对于颞叶前部及颅底的病灶清除不彻底，影响了治疗效果。原因在于手术减压窗较小，且位置较靠前，受到皮瓣牵拉及切口的因素限制，骨窗底部及后半部分的颅骨切除效果不好，且减张后硬膜处损伤也无法重建其生理屏障，故对照组治疗后颅内压降低不如观察组理想，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后迟发性血肿（该组7例，占10.9%）、脑脊液漏（该组7例，占10.9%）、急性脑膨出（该组8例，占12.5%）、颅内感染（该组10例，占15.6%）及癫痫（该组13例，占20.3%）等并发症的发生率也略高于观察组。因此，术式的选择对患者减压效果及预后意义重大。梁玉敏等[5]的研究也证实，骨窗越小，脑内压力越高，脑组织受压严重，极易因脑血管缺血引发急性脑梗死。回顾性分析观察组67例患者，该组患者在术后GCS评分，术后颅内压降低程度方面都优于对照组，笔者分析标准大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤则具有以下优点：①骨窗足够大，外减压充分，提供了有效的代偿空间，减少了可以避免的内减压[6]。②大骨窗能提供良好的暴露视野，使术者有足够的手术操作范围来清除前中颅窝底部的出血灶及坏死失活脑组织，外减压充分。③可彻底清除侧裂池、颅底各脑池的血性脑脊液，有效减少了术后脑血管痉挛的发生。④骨窗位置低，可至颞窝底部，这样颞叶的减压可更为充分、有效；⑤蝶骨嵴的咬除可有效缓解侧裂静脉的受压．避免因静脉回流受限引发的恶性脑组织肿胀[7]。
对观察组的回顾性分析表明，虽大骨瓣减压术疗效显著，但仍存在诸如癫痫、脑脊液漏、迟发性脑血肿等并发症，两组患者间并发症的发生率并差异无统计学意义（P＞0.05）,因此为了提高手术疗效，降低并发症，该研究认为在以后的治疗过程中需注意以下问题：①手术时间：急性重型颅脑损伤病情进展迅速，易短时间内形成脑疝，脑组织受压时间越长者预后越差，手术减压应尽可能在脑干出现不可逆损害前及早实施；术前强力脱水剂的应用可有效降低颅压，减轻脑部受损程度。②病情急剧进展者，游离骨瓣前可先钻孔抽出部分血肿，以缓解颅内高颅压状态，可使脑组织受压时间减少，尽可能减轻脑组织的损伤。③骨窗缘应尽可能低，蝶骨嵴咬除范围可延伸到眶上裂外侧缘。④对急性脑膨出关颅困难者，可切除额颞叶以降低颅压，并于术后立即复查CT及时发现对侧血肿及迟发性血肿。⑤颅内压很高者，应缓慢剪开硬脑膜以减少急性脑膨出的发生，术中可先吸出部分血肿再剪开硬脑膜至骨窗缘，接着再处理剩余的血肿和挫伤脑组织。弥漫性挫伤者，为防止剪开硬脑膜过快引起脑组织移位可先用湿生理盐水湿布于脑组织上稍加压[8]。⑥挫伤脑组织中仍存在一些未失活部分，故挫伤脑组织的清除不必太彻底，只有在能明确确定脑组织已失活的情况下才能以予清除，否则会造成二次损伤；弥漫性脑挫伤者则多主张不必清除。⑦动脉性出血多主张电凝精确止血，弥漫性渗血则选用压迫止血，保护静脉回流，术后脑水肿发生率也会相应降低。
综上所述，采用标准大骨瓣减压术治疗重症颅脑损伤可有效降低患者颅内压、死亡率，显著改善预后，治疗效果明显优于常规骨瓣减压术，值得临床推广。
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参考文献
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[2] 王韧，顾奕，魏伟，等.标准大骨瓣减压术与常规骨瓣开颅术治疗重症颅脑损伤疗效对比[J].河北医学,2011，17（11）：1512-1515.
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[5] 梁玉敏，江基尧.去骨瓣减压术治疗重型颅脑外伤—放弃还是坚持[J].中华神经外科杂志，2013,29（9）:207-210.
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（收稿日期：2014-03-15）
