张馨心
河南省洛阳正骨医院，河南洛阳 471000
[摘要] 目的 对可能导致骨折内固定术后发生感染的多种因素进行分析，为骨折内固定术后感染的预防提供理论依据，做到早发现早治疗，减少骨折术后感染的发生率。方法 对我科收治的骨折术后感染的病例300例进行回顾性分析，将患者的性别、年龄、致伤原因、骨折部位、骨折类型、手术时机的选择、是否进行抗生素的预防应用、是否合并糖尿病共八个因素分别与骨折内固定术后是否发生感染进行单因素分析和亚变量多因素Logistic回归分析，探讨骨折内固定术后发生感染的独立预测因素。结果 单因素分析结果表明：性别、年龄、致伤原因、骨折部位、骨折类型、手术时机的选择、是否合并糖尿病对骨折术后感染的发生均有影响。二分类亚变量多因素Logistic回归分析表明：骨折部位、骨折类型、手术时机的选择、是否合并糖尿病是骨折术后发生血管危象的独立预测因素。结论 骨折部位、骨折类型、手术时机的选择、是否合并糖尿病是骨折内固定术后是否发生感染的独立预测因素，对于骨折术后发生感染机率高的患者术前术后均要给予足够的重视，积极预防，从而降低创伤性骨髓炎的发生率。
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关键词 ] 骨折；内固定术；术后感染；影响因素
[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）03（a）-0171-02
随着社会的快速发展，现代化交通工具的普及，骨折的发生率逐年增加。骨折术后感染的病例也越来越多。据统计，骨折术后感染的发生率高达11.41%[1]。感染一旦发生，极易形成慢性骨髓炎，进而导致骨折不愈合。这样不仅大大增加了临床治疗难度，而且最终导致患者遗留肢体残疾，后果严重。所以骨折内固定术后感染的防治非常重要。导致骨折内固定术后感染的原因是多方面的，根据多年的临床观察，我们对大样本骨折内固定术后感染病例采用单因素分析和多因素亚变量Logistic回归分析，探讨导致骨折内固定术后发生感染的独立预测因素，从而更好的预防骨折内固定术后感染的发生。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组骨折内固定术后患者共300例，其中男279例，女21例。年龄19~56岁，平均38.7岁。19~30岁98例，30~40岁112例，40~50岁65例，50岁以上25例。车祸 145例，摔伤96 例，坠落伤57例，打击伤 2例。胫骨108 例，跟骨87 例，股骨63例，肱骨18例，尺骨13例，桡骨9例，下颌骨3 例，锁骨8 例。开放性骨折26例Ⅰ型，开放性骨折47例Ⅱ型，开放性骨折169例Ⅲ型，48 例闭合性骨折。术后6 h内手术的病人有5例，48 h内18 例，3~7 d39 例，7~10 d85 例，超过2周13例。预防应用抗生素治疗的有300 例，没有进行的有0 例。
1.2 统计方法
对患者性别、年龄、致伤原因、骨折部位、骨折类型、手术时机的选择、是否进行抗生素的预防应用、是否合并糖尿病8个因素与是否发生骨折内固定术后感染之间进行统计学分析。以上指标均为计数资料。做如下规定：性别（I，男性；Ⅱ，女性）、年龄（Ⅰ，19~30岁；Ⅱ，30~40岁；Ⅲ，40~50岁；Ⅳ，50岁以上）、致伤原因（Ⅰ，车祸 ；Ⅱ，摔伤；Ⅲ，坠落伤；Ⅳ，打击伤）、骨折部位（Ⅰ，胫骨；Ⅱ，跟骨；Ⅲ，股骨；Ⅳ，肱骨；Ⅴ，尺骨；Ⅵ，桡骨；Ⅶ，锁骨；Ⅷ，下颌骨）、骨折类型（Ⅰ，开放性骨折Ⅰ型；Ⅱ，开放性骨折Ⅱ型；Ⅲ，开放性骨折Ⅲ型；Ⅳ，闭合性骨折；）、手术时机的选择（Ⅰ，6 h内；Ⅱ，48小时内；Ⅲ，3~7 d；Ⅳ，7~10 d；Ⅴ，超过2周；）是否预防应用抗生素（Ⅰ是；Ⅱ否）、是否合糖尿病（Ⅰ，是；Ⅱ，否）。以上8个因素作为自变量（X），以是否发生内固定术后感染作为应变量（Y）。计数资料采用χ2检验，并以P﹤0.05为有统计学差异。最后将单因素分析证实有统计学差异的自变量进行二分类亚变量Logistic多因素分析。所有统计处理采用spss 10.0统计软件进行。
2 结果
单因素分析：8个计数资料经χ2检验表明：性别、年龄、致伤原因、骨折部位、骨折类型、手术时机的选择、是否合并糖尿病是骨折内固定术后发生血管危象的独立预测因素。
多因素亚变量Logistic回归分析：骨折部位、骨折类型、手术时机的选择、是否合并糖尿病是骨折内固定术后发生血管危象的独立预测因素。
3 讨论
预防骨折内固定术后发生感染是避免形成创伤性骨髓炎的关键。性别、年龄是病人的自然情况，致伤因素、骨折部位、骨折类型是病人的受伤情况，属于局部情况。是否患有糖尿病是病人伤前的基础情况，属于全身情况。手术时机的选择和如何预防性的应用抗生素治疗是病人受伤后被给予的医疗处理，属于医疗情况。对于全身情况和局部情况是患者术前已经客观存在的，应据此对病人可能发生内固定术后感染的可能性进行充分的评估，对于可能性高的患者术前要给予高度重视，术中精细操作，术后严密观察，从而降低感染的发生率。而对于不同类型的病人如何进行手术时机的选择和预防应用抗生素进行治疗，更加要求骨科医师不断更新强理论知识，积累临床经验，培养正确的治疗理念。
开放性骨折最常见部位同时也是发生骨感染的最常见部位为胫骨 [2-3]。台湾地区一项研究结果[4]显示，骨髓炎最常见部位为下肢(占65%)。据本组资料统计显示：术后发生感染最常见的部位是胫骨，其次是跟骨和股骨，均为下肢负重骨骼。高发部位为胫骨和跟骨，骨折多为高能量损伤所致，多合并不同程度的软组织损伤。由于胫骨前脊和跟骨软组织覆盖少，软组织损伤后出现组织水肿和血液循环障碍，为细菌的生长繁殖提供了有利条件。而胫骨平台和跟骨骨质为松质骨，一旦发生感染，则易蔓延开来，难以局限，骨质感染短期内迅速发展。如果手术时机和方法、入路选择不当，可加重损伤，引起皮肤坏死、感染，钢板、骨质外露，影响骨折愈合和关节功能恢复。股骨干肌肉丰厚，早期感染症状隐匿，难以引起医患双方的重视，易错过最佳治疗时机，而造成最终出现严重的感染症状。
根据软组织损伤程度对Gustilo-Anderson分类[5]，将长骨开放性骨折分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。开放性骨折越严重，骨感染的可能性越大(Ⅰ、Ⅱ型为2%)，Ⅲ型为10%~50%) 。Gustilo等[5]研究分析提示，骨折处缺少覆盖、创面污染严重、不当冲洗和骨折不稳定是Ⅲ型开放性骨折易感染的原因。本组病例资料同样显示：Ⅲ型开放性骨折发生感染的几率最大。证明了皮肤软组织破损、缺失导致骨质外露，更容易导致感染。对于开放性骨折的患者最好避免使用内固定器材，可首先进行外固定架固定，不仅给予骨折以支撑，而且便于处理外伤，避开感染的高发期后，如有必要再行切开复位内固定术。对于闭合性骨折而且软组织损伤较重的病人应卧床休息，患肢制动药物应用消除肿胀后方可继续手术治疗。内固定器材的选择上建议采用相同材质的金属进行固定，避免发生电解反应，诱发感染。
手术时机的选择，大部分学者的认识基本一致[6-8]。如何预防和减少骨折术后感染，选择恰当的手术时机非常重要。在全身情况狂允许的前提下应尽旱手术，最好在伤后8 h内手术。若全身情况欠佳或已伴有局部软组织肿胀和张力性水泡发生的患者，应在病情稳定，肿胀消退，张力性水泡好转和皱褶试验阴性，手术以7~14 d之间为宜。术前运用各种方法减轻肿胀，并且要有仔细的手术操作和正确的手术入路[9]。方可避免术后感染。
糖尿病患者在近年来有增多趋势，故对感染与糖尿病之间关系的研究较多。Lavery等[10]研究提出糖尿病患者诱发骨髓炎的3个独立危险因素：①伤口在研究前就存在 (RR=2.2)；②伤口蔓延到骨或关节(RR=23.1)；③研究期间出现多发感染或复发感染伤口(R.R=1.9)。糖尿病病人机体在高血糖状态下，蛋白质代谢紊乱，免疫功能低下，抵抗力降低。由于广泛存在周围神经病变及糖尿病血管病变，皮肤易损易裂，产生的补体及抗体减少，单核细胞、多形核白细胞及巨噬细胞的趋化性、移动性、粘附性、吞噬性及杀菌能力均下降，加之细菌在高浓度血糖的机体环境下有利于生长，增大了搪尿病的易感性，而感染性疾病又可加重糖尿病，二者相互影响，形成恶性循环，普遍易感[11]。所以对于此类骨折病人，术前要及时应用胰岛素，使血糖尽可能控制在10 mmol/ I以下。控制血糖，减少并发症是预防糖尿病病人骨折术后发生感染的主要措施。
本组病例全部预防性的使用了抗生素，但却无一幸免的发生了感染。这并不表明抗生素的预防应用不能降低感染的发生率。此种情况出现的原因在于：临床在预防性应用抗生素时，对于种类、剂量和用法等方面尚有待斟酌。只有熟练掌握并严格遵循预防应用抗生素的原则进行使用，方可达到预防感染发生的目的。
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（收稿日期：2013-10-16）
